Ha létezik épelméjűség és elmebetegség, akkor hogyan ismerjük fel a különbséget a kettő között?

A kérdés nem holmi hóbort, és nem őrültség. Hiába vagyunk meggyőződve arról, hogy meg tudjuk különböztetni a normálist az abnormálistól, a bizonyítékok ezt egészen egyszerűen nem támasztják alá. Közhely például arról olvasni, hogy egy gyilkossági ügy tárgyalásán a védelem által beidézett elismert pszichiáter és a vád által beidézett elismert pszichiáter egymásnak ellentmondó véleményt alkot a vádlott beszámíthatóságáról. Általában véve nagyban ellentmondanak egymásnak az adatok az „épelméjűség”, „elmebaj”, „elmebetegség”, „skizonfrénia” és hasonló fogalmak megbízhatóságát, használhatóságát és jelentését illetően. És végül, {Ruth} Benedict már 1934-ben felvetette, hogy a normalitás és az abnormalitás nem univerzális fogalmak.¹ Amit az egyik kultúra normálisnak tart, azt egy másik kultúra esetleg kimondottan aberránsnak tekinthet. Ennél fogva a normalitás és az abnormalitás kategóriái talán nem annyira pontosan meghatározottak, mint ahogy azt hisszük. […]

Lényegében egyszerű kérdés, hogy vajon meg lehet-e különböztetni az épelméjűt az elmebetegtől (valamint az elmebetegség fokozatait egymástól): a diagnózist megalapozó főbb jellegzetességek vajon magukban a páciensekben lakoznak vagy a környezetben és a kontextusban, amelyben a megfigyelők a pácienseket látják? Bleulertől Kretchmerig, az Amerikai Pszichiátriai Társaság nemrégiben átdolgozott Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvének íróin át sokan vallják azt a nézetet, hogy a páciensek tüneteket produkálnak, ezeket a tüneteket kategorizálni lehet, s ennek értelmében az épelméjűeket meg lehet különböztetni az elmebetegektől. Ugyanakkor mostanában többen is megkérdőjelezik ezt a felfogást. Elméleti és antropológiai megfontolások, emellett filozófiai, jogi és terápiás megfontolások alapján is kialakult az a nézet, hogy a mentális zavarok kategorizálása jobb esetben hiábavaló, legrosszabb esetben pedig egyenesen káros, félrevezető és elítélő. E felfogás szerint a pszichiátriai diagnózisok csak a megfigyelők tudatában léteznek, nem tekinthetők a megfigyelt alanyok által megjelenített jellemzők igazolható összegzésének.

Úgy tudunk dűlőre jutni abban a kérdésben, hogy a két álláspont közül melyik a pontosabb, ha normális embereket (azaz olyan embereket, akiknek nincs és soha nem is volt komoly pszichiátriai rendellenességre utaló tünetük) beutalunk különböző pszichiátriai osztályokra, majd megfigyeljük, hogy felfedezik-e épelméjűségüket, és ha igen, hogyan. Ha az ilyen álbetegek épelméjűségére mindig fény derül, akkor egyértelmű bizonyítékot kapunk arra, hogy egy épelméjű egyént mindig meg lehet különböztetni az abnormális környezettől, amelyben megjelenik. A normalitás (és feltehetőleg az abnormalitás is) van annyira jellegzetes, hogy mindig felismerhető, bárhol is jelenjen meg, mert azt az egyén magában hordozza. Ha azonban az álbetegek épelméjűségét egyszer sem vennék észre, az komoly fejtörést okozna azoknak, akik a pszichiátriai diagnosztizálás hagyományos módszerei mellett kardoskodnak. Ha feltételezzük, hogy a kórházi személyzet nem inkompetens, hogy az álbeteg olyan normálisan viselkedett, ahogy kórházon kívül szokott, és hogy korábban sem utalt senki arra, hogy pszichiátriai osztályon lenne a helye, akkor ez a valószerűtlen kimenetel azt a nézetet támasztaná alá, hogy a pszichiátriai diagnózis keveset árul el a páciensről, sokkal többet viszont arról a környezetről, amelyben a megfigyelő a pácienst látja.

Ez a cikk egy ilyen kísérletről számol be. Nyolc épelméjű ember nyert titokban felvételt 12 különböző kórházba.

[…]

Az álbetegek és a környezet

A nyolc álbeteg heterogén csoportot alkotott. Egyikük húszas éveiben járó pszichológushallgató, a másik hét álbeteg idősebb, „megállapodott” ember volt. Akadt köztük három pszichológus, egy gyerekorvos, egy pszichiáter, egy festő és egy háztartásbeli nő. Három álbeteg nő volt, öt férfi. Mindannyian álnevet használtak, nehogy később kellemetlenségük adódjon az áldiagnózisból. Azok, akik mentálhigiénével foglalkoztak, más foglalkozást mondtak, nehogy a kórházi dolgozók megkülönböztetett elbánásban részesítsék őket, ami a bajba jutott kollégáknak általában udvariasságból vagy elővigyázatosságból kijár.² A saját magam esetét leszámítva (én voltam az első álbeteg, és jelenlétemről tudott a kórház vezetősége és az osztályvezető pszichológus, de tudtommal más nem), az álbetegek jelenlétéről és a kutatás jellegéről a kórházi dolgozók nem tudtak.³

[…]

Miután az álbeteg időpontot kért a kórháztól, a felvételi irodában arra panaszkodott, hogy hangokat hall. Amikor megkérdezték tőle, mit mondtak a hangok, azt felelte, hogy a hang nem mindig érthető, de annyit ki lehet venni, hogy „üres”, „tartalmatlan”, „tompa”. A hangok nem tűntek ismerősnek, de a nemük ugyanaz volt, mint az álbetegé. Azért ezt a tünetet választottuk, mert hasonlít a valós tünetekre, amelyek a szakemberek szerint akkor alakulnak ki, ha valakinek fájdalmat okoz az, hogy az életét értelmetlennek látja. Mintha a hallucináló azt mondaná: „Az életem üres és tartalmatlan.” […]

Amellett, hogy az álbeteg kitalált tünetekről számolt be, megmásította nevét, foglalkozását és munkahelyét – személyiségéről, élettörténetéről, illetve körülményeiről valósághűen számolt be. Élettörténetének fontos eseményeit úgy adta elő, ahogy azok megtörténtek. Kapcsolatát a szüleivel, testvéreivel, házastársával, gyerekeivel, munka- és iskolatársaival – a fent említett kivételekből következő részleteket leszámítva – úgy írta le, ahogyan voltak. Beszámolt frusztrációjáról és bánatairól, ahogy örömeiről és megelégedettségéről is. Ezt fontos észben tartanunk. Ha valaminek, akkor ezeknek erőteljesen az épelméjűség felé kellett volna billenteniük a diagnózist, hiszen egyik álbeteg élettörténetében vagy viselkedésében sem volt semmi, ami bármilyen módon súlyosan patologikus lett volna.

Amint az álbeteg felvételt nyert a pszichiátriára, azonnal felhagyott minden abnormális tünet szimulálásával. Egyes esetekben enyhe idegesség és szorongás lett úrrá az álbetegeken, hiszen egyikük sem gondolta, hogy ilyen könnyen felveszik majd őket. Sőt, mindannyian az azonnali lelepleződés kellemetlenségétől tartottak. Ráadásul sokan közülük még sosem jártak pszichiátriai osztályon, de még akik jártak, azok is őszintén tartottak attól, hogy mi fog történni velük. Idegességük tehát megfelelt az új kórházi körülményeknek, és gyorsan alább hagyott.

A rövid ideig tartó idegességet leszámítva az álbeteg ugyanúgy viselkedett az osztályon, mint „normálisan”. Úgy beszélt a páciensekkel és az ott dolgozókkal, ahogyan más körülmények között beszélt volna. Mivel egy pszichiátriai osztályon szokatlanul kevés dolgot lehet tenni, megkísérelt beszélgetéseket kezdeményezni másokkal. Amikor az ott dolgozók megkérdezték tőle, hogy érzi magát, azt felelte, hogy jól van, és már nem tapasztalja a tüneteket. Az ápolók utasításait betartotta, bevette (de nem nyelte le) a gyógyszereket, és tartotta magát az étkező házirendjéhez. Azokon a tevékenységeken túl, amelyeket az osztályon végezni tudott, leírta a megfigyeléseit az osztályról, a betegekről és az ott dolgozókról. Ezeket a beszámolókat eleinte „titokban” írták, ám hamarosan világossá vált, hogy senkit sem érdekelnek, ezért később hétköznapi papírlapokra írták őket mások előtt, akár a társalgóban. Ezekből a tevékenységekből nem csináltak titkot.

Az álbeteg, egy igazi pszichiátriai pácienshez hasonlóan, úgy lépett be a kórházba, hogy nem tudta, mikor fogják hazaengedni. Mindegyiküknek azt mondták, tőle függ, mikor kerül ki onnan, alapvetően az a feladata, hogy meggyőzze az ott dolgozókat épelméjűségéről. A hospitalizációhoz kapcsolódó lelki stressz jelentősnek bizonyult, és egy kivételével minden álbeteg a felvétel után szinte azonnal azt kívánta, hogy engedjék haza. Ez nem csupán arra motiválta őket, hogy kimutassák épelméjűségüket, hanem arra is, hogy példásan együttműködjenek. Hogy viselkedésük semmilyen felforgató elemet nem tartalmazott, azt megerősítik az ápolói jelentések, amelyeket a legtöbb páciensről sikerült megszereznünk. Ezek a jelentések egyöntetűen azt jelzik, hogy a páciensek „barátságosak” és „együttműködők” voltak, és „az abnormalitás semmiféle jelét nem mutatták”.

A normálisok nem minősülnek épelméjűnek

Hiába mutatták ki az álbetegek épelméjűségüket, egyikük sem bukott le. Egy eset kivételével mindegyiküket skizofrénnek diagnosztizálták,⁴ és mindegyiket „gyógyuló” skizofrénia diagnózisával engedték haza. Ezt a „gyógyuló” címként semmi esetre sem szabad puszta formalitásként kezelni, mivel a kórházban egy pillanatig fel sem merült, hogy bármelyik álbeteg szimulálna. A kórházi aktákban sincs semmi arra utaló jel, hogy az álbeteget gyanúsnak találták volna. A bizonyítékok sokkal inkább arra utalnak, hogy ha az álbeteget egyszer már skizofrénnek címkézték, akkor az a címke rajta is ragadt. Ha hazaengedték, akkor természetesen „gyógyulófélben van”; de nem épelméjű, és az intézet szerint soha nem is volt az.

Nem lehet a kórházakban folyó munka minőségének tulajdonítani azt, hogy nem sikerült leleplezniük az álbetegeket, mert noha sokféle kórház került a mintába, többet közülük kiváló intézménynek tartanak. Azt sem lehetne állítani, hogy egyszerűen nem volt elég idő megfigyelni az álbetegeket. A kórházban töltött időtartam 7 és 52 nap között mozgott, átlagosan 19 nap volt. Igaz, hogy az álbetegeket nem elég alaposan figyelték meg, ez azonban inkább a pszcihiátriai intézmények szokásaiból adódik, nem a lehetőség hiányából.

És végül azt sem lehet mondani, hogy azért nem derült fény az álbetegek épelméjűségére, mert megtévesztőn viselkedtek. Egyértelműen volt feszültség mindahányukban, napi rendszerességgel érkező látogatóik azonban nem vettek észre semmilyen súlyos változást a viselkedésükben – ami azt illeti, a többi beteg sem érzékelt ilyesmit. Elég gyakran előfordult, hogy a többi páciens „leleplezte” az álbetegeket. Az első három kórházi tartózkodás alatt, amikor pontos statisztikát vezettünk, 118 beteg közül 35 adott hangot gyanújának, néhányan elég vehemensen: „Maga nem bolond. Hanem újságíró vagy professzor (utalt a folytonos jegyzetelésre). A kórházat ellenőrzi.” Bár a legtöbb páciens megnyugodott, amikor az álbeteg hangsúlyozta, hogy mielőtt a kórházba került volna, beteg volt, de most már jól van, akadtak olyan ápoltak, akik egészen az álbeteg hazaengedésének napjáig nem hitték el az álbeteg meséjét. Fontos kérdéseket vet fel az, hogy a páciensek gyakran felismerték a normalitást, amikor az kórházi dolgozók nem.

Az épelméjűség leleplezésének kudarca a kórházi tartózkodás alatt talán annak tudható be, hogy az orvosok hajlamosak elkövetni azt, amit a statisztikusok 2-es típusú hibának hívnak. Más szóval az orvosok hajlamosabbak egy egészséges embert betegnek nyilvánítani (hamis pozitív, 2-es típus), mint egy beteget egészségesnek (hamis negatív, 1-es típus). Ennek okát nem nehéz kitalálni: nyilvánvalóan veszélyesebb félrediagnosztizálni a betegséget, mint az egészséget. Jobb óvatosnak lenni és betegséget gyanítani még az egészségesek között is.

Ám ami igaz az orvoslás egészére, nem feltétlenül igaz a pszichiátriára. A testi betegségek kellemetlenek, de általában nem járnak előítéletekkel. A pszichiátriai diagnózis azonban személyes, jogi és társadalmi stigmával jár együtt. Ezért volt fontos kideríteni, hogy megfordítható-e az a tendencia, hogy épelméjűeket elmebetegeknek diagnosztizálnak. A következő kísérletet egy kutató és oktatókórházban rendeztük meg, ahol a dolgozók hallottak az eredményeinkről, de azt állították, hogy náluk ilyen hiba nem történne. Tájékoztattuk a kórházat, hogy valamikor a következő három hónap alatt egy vagy két álbeteg kísérel majd meg felvételt nyerni az elmegyógyintézetbe. Minden ott dolgozót megkértünk, hogy osztályozzák a felvételre jelentkező beteget aszerint, mekkora a valószínűsége annak, hogy az adott páciens álbeteg. Tízes skálát használtunk, ahol az 1 és a 2 azt jelentette, hogy a megfigyelő nagy bizonyossággal állítja, hogy a páciens álbeteg.

193 felvételt kérő betegről szereztünk adatokat. Az összes olyan dolgozót, aki kapcsolatba került a beteggel vagy felelős volt érte – betegszállítókat, ápolókat, pszichiátereket, orvosokat, pszichológusokat – megkértük, hogy írják le véleményüket. 41 beteget talált legalább egy dolgozó nagy valószínűséggel álbetegnek. […] Tizenkilencet talált gyanúsnak legalább egy pszichiáter és egy másik dolgozó is. Valójában egyetlen igazi álbeteg sem jelentkezett a kórházban ez időszak alatt (legalábbis az én csoportomból).

A kísérlet tanulságos. Azt mutatja, hogy ha a tét nagy (ez esetben a presztízs és a diagnosztikai hitelesség), akkor megfordítható az a tendencia, hogy az épelméjűeket elmebeteggé nyilvánítanak. De mit mondjunk arról a 19 emberről, akit egy pszichiáter és egy másik dolgozó is „épelméjűnek” talált? Valóban „épelméjűek” voltak, vagy inkább arról volt szó, hogy annyira igyekeztek elkerülni a 2-es típusú hibát, hogy több 1-es típusú hibát követtek el, és „épelméjűnek” nyilvánították a bolondot? Nem tudhatjuk. Egy valami azonban biztos: nem lehet túlságosan megbízható az a diagnosztikai eljárás, amely ilyen könnyen ekkora baklövésekhez vezet.

A pszichodiagnosztikai címkék „tapadósak”

Túl azon, hogy a kórházak hajlamosak voltak betegnek nyilvánítani az egészségeseket – ami inkább a felvétel diagnosztikai eljárásáról ad képet, nem a hosszú ideig tartó megfigyelésről – az adatok azt is mutatják, hogy a pszichés állapot feltérképezésében hatalmas szerepe van a címkézésnek. Ha egyszer skizofrénnek nyilvánították, akkor az álbeteg semmit sem tud tenni azért, hogy levakarja magáról a címkét. A címke megváltoztatja azt, ahogyan mások látják őt és a viselkedését.

Ha úgy vesszük, ez az eredmény aligha nevezhető meglepőnek, hiszen régóta tudjuk, hogy minden elemnek az ad jelentést, hogy milyen környezetben fordul elő. A gestalt pszichológia nagy hangsúlyt helyezett erre, és Asch⁵ bizonyította, hogy vannak olyan „központi” személyiségjegyek (mint a „meleg” vagy a „hideg”), amelyek annyira erősek, hogy egyértelműen színezik más információk jelentését, amikor benyomást alkotunk egy adott személyiségről. Az „elmebeteg”, a „skizofrén”, a „mániás depressziós” és az „őrült” minden bizonnyal a legerősebb ilyen központi személyiségjegyek közé tartoznak. Ha valakit abnormálisnak találtak, akkor ez a címke minden más viselkedésbeli megnyilvánulását és személyiségjegyét átszínezi. Sőt, ez a címke annyira nagy hatással bír, hogy sok álbeteg normális viselkedését figyelmen kívül hagyták vagy mélységesen félreértelmezték. Néhány példa talán segít megvilágítani ezt a kérdést.

Említettem, hogy az álbeteg élettörténetét nem változtattuk meg csak a nevét, a munkahelyét, és ha szükséges volt, a foglalkozását másítottuk meg. Ezt leszámítva minden álbeteg valósághű beszámolót adott élettörténetéről és körülményeiről. Ezek a körülmények nem voltak patologikusak. Hogyan hozták összhangba őket a diagnózissal? Hogyan alkalmazkodott a diagnózis az álbeteg által leírt életkörülményekhez?

Amennyire meg tudom állapítani, az álbeteg viszonylag egészséges életkörülményei semmilyen hatást nem gyakoroltak a diagnózisra. Inkább az ellenkezője történt: teljes mértékben a diagnózis formálta az életkörülmények értékelését. Világosan érzékelhető ez a folyamat annak az álbetegnek a példáján, aki édesanyával szoros kapcsolatban állt korai gyermekkorában, édesapjával viszont elég hűvös volt a viszonya. A serdülőkorban édesapja jó barátja lett, kapcsolata édesanyjával viszont kihűlt. Kapcsolata feleségével jellemzően szoros és meleg volt. Az időnként előforduló dühös szóváltásoktól eltekintve a súrlódások minimálisak voltak. A gyerekeket ritkán fenekelték el. Semmi különösebben patologikus nincs ebben az élettörténetben. Sőt, sok olvasó talán hasonló folyamatokat láthat a saját életében is, amelyeknek nincs különösebb káros következménye. Figyeljük meg ugyanakkor, hogy ez az élettörténet milyen színezetet vett a patologizáló környezetben! Íme egy részlet az eset leírásából, amelyet a beteg hazabocsátása után készítettek:

39 éves fehér férfi… életében a szoros társkapcsolatokban régóta jelentős ambivalencia van jelen, ami a korai gyermekkorban kezdődött. Szoros kapcsolata édesanyjával a serdülőkor során hűvös viszonnyá változott. Távolságtartó kapcsolata édesapjával az elmondása szerint intenzívvé vált. Az érzelmi stabilitás hiányzik. Érzelemkitöréseit a feleségével szemben igyekszik kordában tartani, ám ezt a folyamatot rendre dührohamok szakítják meg, és olykor megveri a gyerekeit is. Noha azt állítja, hogy több jó barátja is van, jelentős ambivalencia érzékelhető ezekben a kapcsolatokban is…

Az eset tényeit a kórház dolgozói akaratlanul is a skizofrén reakció dinamikájának népszerű elméletéhez igazították. Az álbeteg szülői, házastársi vagy barátai kapcsolataiban semmiféle ambivalens jellegzetességről nem számolt be. Nem utalt több ambivalenciára, mint amennyi minden emberi kapcsolatban jelen van. Igaz, hogy az álbeteg viszonya szüleivel az idők során változott, ám hétköznapi körülmények között ez aligha lenne érdekes – sőt, nagyon is elfogadott lenne. Nyilvánvaló, hogy a verbalizációjához rendelt jelentést (ambivalencia, érzelmi instabilitás) a skizofrénia diagnózisa határozta meg. Egészen más jelentést tulajdonítottak volna elbeszélésének, ha tudták volna, hogy ez az ember „normális”.

Minden álbeteg sokat jegyzetelt mások előtt. Normális körülmények között ez a viselkedés kérdéseket vetett volna fel a megfigyelők között, ahogy a pácienseknek fel is tűnt. Sőt, annyira biztosak voltunk abban, hogy a jegyzetek gyanút keltenek majd, hogy bonyolult óvintézkedéseket tettünk, hogy mindennap kikerüljenek az osztályról. Az óvatosság azonban szükségtelennek bizonyult. Legközelebb akkor járt egy kórházi dolgozó ahhoz, hogy kérdést tegyen fel a jegyzetekről, amikor az egyik álbeteg megkérdezte az orvosát, hogy milyen gyógyszert kap, és elkezdte leírni a választ. „Nem kell leírnia – mondták neki finoman. – Ha nem tudja megjegyezni, nyugodtan megkérdezheti újra.”

Ha az álbetegeknek nem tettek fel kérdéseket róla, akkor hogyan értelmezték magát az írást? Három álbetegről készült feljegyzésből az derül ki, hogy az írást a patologikus viselkedés velejárójának tekintették. „A beteg kényszeresen ír” – áll a napi ápolási naplóban az egyik álbetegről, akit egyszer sem kérdeztek meg a jegyzeteléséről. Ha már a beteg kórházban van, nyilvánvalóan valami pszichiátriai zavara van. És ha már zavart, akkor a folyamatos írás nyilván ennek a zavarnak a megnyilvánulása, talán a skizofréniával időnként együtt járó kényszeres viselkedés része.

A pszichiátriai diagnózis egyik hallgatólagos jellegzetessége az, hogy az aberráció forrását az egyénben keresi, és csak ritkán az egyént körülvevő bonyolult stimulusokban. Ennek következtében azokat a viselkedési formákat, amelyeket a környezet ösztönöz, általában tévesen a betegséghez tartozónak érzékelnek. Az egyik kedves nővér például meglátta, hogy egy álbeteg le-föl sétál a hosszú kórházi folyosókon. „Ideges, Mr. X?” – kérdezte. „Nem, unatkozom” – hangzott a válasz.

Az álbetegek által készített jegyzetek tele vannak olyan viselkedésmintákkal, amelyeket a jó szándékú dolgozók félreértettek. Gyakran előfordult, hogy egy páciens „pipa” lett, mert akarva vagy akaratlanul rosszul bánt vele mondjuk egy beteghordó. A helyszínre érkező nővér ritkán mutatott akár szemernyi érdeklődést is a páciens viselkedését kiváltó környezeti hatások iránt. Ehelyett azt feltételezte, hogy zaklatottsága a patológiájából fakad, nem pedig a más dolgozókkal folytatott interakció eredménye. Időnként azt feltételezték, hogy a beteg rokonai (főleg, ha azok a közelmúltban látogatták meg) vagy más betegek idézték elő a kitörést. Ám egyszer sem fordult elő, hogy a dolgozók azt feltételezték volna, hogy nekik maguknak vagy a kórház hierarchiájának bármi köze lenne a beteg viselkedéséhez. Az egyik pszichiáter egy csoport betegre mutatott, akik az étkező bejárata előtt ültek fél órával az ebédidő előtt. Fiatal medikusoknak azt mondta, hogy ez a viselkedés jellemző a szindróma orális-akvizitiv jellegére. Fel sem merült benne, hogy egy elmegyógyintézetben az étkezéseken kívül nagyon kevés dologra lehet várakozással tekinteni.

A pszichiátriai címke mintegy önálló életet él. Ha egyszer kialakult az a benyomás egy betegről, hogy skizofrén, akkor az az elvárás, hogy továbbra is skizofrén maradjon. Ha kellő idő eltelt, és a beteg nem tett semmi bizarr dolgot, akkor kijelentik, hogy gyógyulófélben van és hazabocsátható. A címke azonban ezután is megmarad, mert az elvárások szerint előbb-utóbb újra skizofrén lesz. A mentálhigiénés szakember által aggatott címkék ugyanannyira hatnak a betegekre, mint azok rokonaira és barátaira, nem meglepő hát, hogy a diagnózis önbeteljesítő jóslatként hat mindahányukra. Végül maga a beteg is elfogadja a diagnózist, annak minden többletjelentésével és a benne foglalt várakozással együtt, és annak megfelelően viselkedik.

Ezekből az eredményekből egészen egyszerű levonni a következtetéseket. Ahogyan Zigler és Phillips bizonyította, hogy óriási átfedés van a különbözőképpen diagnosztizált betegek tünetei között,⁶ ugyanúgy óriási átfedés van az épelméjűek és az elmebetegek viselkedése között is. Az épelméjű sem mindig „normális”. Néha „ok nélkül” elveszítjük a fejünket. Időnként levertek vagyunk vagy szorongunk, szintén különösebb ok nélkül. És előfordul, hogy nehezen jövünk ki egyes emberekkel – és ennek ismét csak nem találjuk különösebb okát. Hasonlóképp: az elmebeteg sem mindig őrült. Sőt, az álbetegeknek az a benyomásuk támadt, amikor együtt laktak velük, hogy hosszú tünetmentes időszakaik vannak – hogy azok a bizarr viselkedési formák, amelyekre diagnózisuk bevallottan épül, teljes viselkedésüknek csupán kicsiny részét képezte. Ha semmi értelme sincs annak, hogy önmagunkat depreszsziósnak nyilvánítsuk azért, mert időnként levertek vagyunk, akkor a jelenleg hozzáférhető bizonyítékoknál sokkal meggyőzőbb kellene ahhoz, hogy minden pácienst elmebetegnek vagy skizofrénnek nyilvánítsunk bizarr viselkedés- vagy gondolkodási minták alapján. Hasznosabbnak tűnik, ahogy arra Mischel⁷ is rámutatott, ha a téma tárgyalását a viselkedési mintákra, az azokat kiváltó hatásokra és a kettő közötti összefüggésekre korlátozzuk.

Nem lehet tudni, hogyan alakul ki a benyomás olyan személyiségjegyekről, mint az „őrült” vagy az „elmebeteg”. Elképzelhető, hogy ha egy viselkedésforma eredete és kiváltó oka távoli vagy ismeretlen, vagy ha egy viselkedésformát megváltoztathatatlannak találunk, akkor alakulnak ki a viselkedésre vonatkozó címkék. Ha azonban az eredetet és a kiváltó okot ismerjük, akkor a diskurzus magára a viselkedésre korlátozódik. Ezért ha hallucinálok, azért tetszem, mert alszom, vagy mert bevettem egy bizonyos drogot. Ezeket alvás által kiváltott hallucinációknak, más néven álmoknak, illetve kábítószer által kiváltott hallucinációknak hívjuk. Amikor azonban a hallucináció kiváltó okát nem ismerjük, azt háborodottságnak vagy skizofréniának hívják – mintha ez a következtetés ugyanolyan sokatmondó lenne, mint a másik kettő.

A pszichiátriai hospitalizáció élménye

Az „elmebetegség” új keletű szó. Jó szándékú emberek alkották meg, akik azt szerették volna, ha a mentális zavarral élők megítélése eltávolodna boszorkány és „bolond” fogalmaktól (és kiváltaná a laikusok együttérzését), és inkább a testi betegségekkel élőkéhez közelítene. És legalább részben sikert értek el, mert a mentális betegségek kezelése rengeteget javult az elmúlt években. Ám hiába javult a kezelés minősége, kétséges, hogy az emberek valóban ugyanúgy tekintenek-e az elmebetegekre, mint a testi betegségben szenvedőkre. Egy lábtörésből felépül az ember, egy elmebetegség azonban sokak szerint örökre velünk marad. Egy lábtörést szenvedett ember nem veszélyes a megfigyelőre, de egy őrült skizofrén? Temérdek bizonyíték áll rendelkezésünkre arról, hogy az elmebetegekkel szembeni attitűdöket a félelem, a gyűlölet, a gyanakvás és a viszolygás jellemzi. Az elmebetegek a társadalom leprásai.

Talán nem meglepő, csak elszomorító, hogy ilyen attitűdök fertőzik meg a közvéleményt. Ezek a beállítódások a szakemberekben (a kisegítő személyzetben, az ápolókban, az orvosokban, a pszichológusokban és a szociális munkásokban) szintén megtalálhatók – és ez még nyugtalanítóbb, egyrészt azért, mert ez nyilvánvalóan ártalmas, másrészt azért, mert nincsenek is tudatában.

A legtöbb mentálhigiénés szakember azt állítaná, hogy együttérzéssel fordul az elmebetegek felé, hogy nem távolságtartó és nem ellenséges velük szemben. Sokkal valószínűbb azonban, hogy átható ambivalencia jellemzi kapcsolatukat a pszichiátriai páciensekkel, és a fennen hangoztatott érzelmek teljes attitűdjüknek csupán részei. Könnyű tetten érni a negatív attitűdöket is. Nem szabad ezen meglepődnünk. Természetes folyományai azoknak a címkéknek, amelyeket a páciensek viselnek és a környezetnek, amelyben élnek.

Vizsgáljuk meg egy átlagos pszichiátriai intézmény szervezeti felépítését! A személyzetet és a pácienseket szigorúan elkülönítik egymástól. A dolgozóknak megvan a maguk élettere, így a saját étkezőjük, fürdőszobájuk és társalgójuk. A szakemberek minden betegtársalgóban üvegezett helyiségben ülnek, amelyeket az álbetegek „kalitkának” neveztek el. A dolgozók elsősorban gondozási céllal bújnak elő – gyógyszert beadni, terápiát vagy csoportülést levezetni, pácienseket irányítani vagy megfeddni. Egyébként magukban ülnek, mintha a rájuk bízott páciensek „rendellenessége” valahogy fertőző lenne.

Annyira alapszabály a páciensek és a személyzet elkülönítése, hogy négy kórházban, ahol megkíséreltük mérni, hogy a dolgozók mennyire keverednek a páciensekkel, kénytelenek voltunk bevezetni a „kalitkán kívül töltött időt” mint mértékegységet. Noha a személyzet a kalitkán kívül sem töltött minden percet a betegekkel (a kisegítők például időnként kimentek a társalgóba tévét nézni), kizárólag így tudtunk időt mérni és megbízható adatokhoz jutni.

A kisegítő személyzet átlagosan az idő 11,3%-át töltötte a kalitkán kívül (a szórás 3% és 52% között volt). Ez nem csupán a betegekkel való foglalkozást jelenti, hanem az is beletartozik, amikor például ágyneműt hajtogattak, borotválkozó pácienseket felügyeltek, a takarítást irányították, vagy az osztályon kívülre küldték a betegeket. Viszonylag ritka volt az a kisegítő, aki időt szánt volna arra, hogy a betegekkel beszélgessen vagy játsszon. Az ápolók annyira rövid időt töltöttek a kalitkán kívül, hogy esetükben lehetetlen volt százalékos arányt megállapítani. Az ő esetükben inkább azt számoltuk, hányszor jöttek ki a kalitkából. […]

Az orvosok, különösen a pszichiáterek még ritkábban mutatkoztak. Alig tették be lábukat az osztályra. Általában csak akkor látták őket, amikor megérkeztek, és amikor távoztak, a köztes időt az irodájukban vagy a kalitkában töltötték. […]

Az elmegyógyintézetek hierarchikus felépítéséről többen értekeztek már, ám érdemes ismét megjegyezni ennek a felépítésnek a rejtett jelentését. Azok foglalkoznak a legkevesebbet a betegekkel, akik a legtöbb hatalommal rendelkeznek, és azok a legtöbbet, akik a legkevesebbel. Emlékezzünk azonban arra, hogy a szerepnek megfelelő viselkedés elsajátítása elsősorban mások megfigyelésein keresztül történik, és erre a legtöbb hatalommal rendelkezőknek van a legnagyobb hatása. Ebből következően érthető, ha a kisegítő személyzet nem csupán több időt tölt a páciensekkel, mint a személyzet többi tagja – ez a hierarchiában elfoglalt helyzetükből adódik –, hanem emellett, feletteseik viselkedéséből okulva, a lehető legkevesebb időt töltik a betegekkel. […]

Régóta ismert, hogy ha megnézzük, mennyi időt tölt velünk egy ember, az megmutathatja nekünk, mennyire vagyunk számára fontosak. Ha szemkontaktust kezdeményez és tart fenn, akkor joggal hihetjük, hogy fontolóra veszi kéréseinket és igényeinket. Ha megtorpan beszélgetni, vagy akár hosszabb időre megáll társalogni, akkor még inkább okunk van arra következtetni, hogy egyéniségként kezel minket. Az álbetegek négy kórházban kéréssel fordultak az ott dolgozókhoz, az alábbi formában: „Elnézést, Mr. [vagy Dr. vagy Mrs.] X, megmondaná, mikor leszek jogosult arra, hogy elhagyjam az épületet?” vagy „…előre láthatólag mikor fognak hazaengedni?”). Bár a kérdés tartalma a célszemélytől és az álbeteg (látszólagos) igényeitől függően változott, a formája mindig udvarias volt és mindig lényeges információt kért. Ügyeltünk arra, hogy egy adott dolgozót naponta csak egyszer kérdezzünk meg, nehogy felkeltsük a gyanúját vagy felbosszantsuk… Ne feledjük, hogy az álbetegek viselkedése nem volt sem bizarr, sem felforgató. Igazán jól el lehetett beszélgetni velük. […]

A négy intézmény közötti adódtak apróbb különbségek, ám ezeket elfedi az, hogy a személyzet minden intézményben igyekezett kerülni a kapcsolatot, amelyet a betegek kezdeményeztek. Az esetek túlnyomó többségében a kérdezett csak egy rövid választ vetett oda, miközben oda sem fordult és meg sem állt, vagy pedig egyáltalán nem válaszolt.

A „párbeszéd” gyakran a következő bizarr formát öltötte: (álbeteg) „Elnézést, Dr. X. Meg tudná mondani, mikor leszek jogosult arra, hogy elhagyjam az épületet?” (orvos) „Jó reggelt, Dave. Hogy van ma?” (A választ meg sem várva távozik.)…

Hatalomfosztottság és deperszonalizáció

A verbális kapcsolat és a szemkontaktus figyelemről és érdeklődésről árulkodik; ezek hiánya távolságtartásról és deperszonalizációról. A bemutatott esetek nem képesek érzékeltetni, hogy a betegek milyen gyakran találkoznak napi szinten deperszonalizációval és távolságtartással. Feljegyeztek olyan eseteket, amikor a pácienseket azért verték meg a kórházi dolgozók, mert elkövették azt a bűnt, hogy verbális kapcsolatot kezdeményeztek. Saját magam tapasztaltam például, hogy az egyik beteget megverték a többi beteg szeme láttára azért, mert odament az egyik kisegítőhöz, és azt mondta neki: „Kedvelem magát.” Időnként annyira túlzó büntetést szabtak ki a betegekre magatartási vétségekért, hogy azt még a pszichiátriai kánon legracionálisabb értelmezése sem igazolhatja. Ezeket azonban úgy tűnik, mégsem kérdőjelezte meg senki. A dolgozók gyakran gyorsan elveszítették a türelmüket. Egy beteget, aki nem hallotta, hogy gyógyszerosztáshoz hívják, éles szavakkal lehordták, és reggel gyakran így ébresztették a betegeket: „Gyerünk, f…kalapok, ki az ágyból!”

Sem a történetek, sem a „kemény” adatok nem tudják érzékeltetni a hatalomfosztottságnak azt az érzését, ami eluralkodik az emberen, amikor folyamatosan deperszonalizációs helyzetekbe kerül az elmegyógyintézetben. Az intézetek között alig van különbség – a kiváló közkórházak és az egészen extra magánkórház ebben a tekintetben jobbak voltak a vidéki és lerobbant kórházaknál, de ismétlem: az intézetek közös tulajdonságai messze meghaladták az egyes intézményekben tapasztalható különbségeket.

A hatalomfosztottság mindenhol nyilvánvaló volt.

A pszichiátriai beteg státusza azzal jár, hogy a pácienst megfosztják sok törvényes jogától. Megkérdőjelezik szavahihetőségét. Mozgásszabadságát korlátozzák. Nem kezdeményezhet interakciót a kórházi dolgozókkal, csupán reagálhat a közeledésükre. A magánszféra minimális. A páciens alvóhelyére a személyzet bármely tagja bemehet, azt és személyes holmiját átkutathatja, bármilyen indokkal. Élettörténetét és fájdalmait bármelyik kórházi dolgozó megismerheti, aki úgy dönt, hogy elolvassa a kartonját, függetlenül attól, hogy terápiás kapcsolatban állnak-e. Gyakran figyelemmel kísérik tisztálkodását és „hulladékkezelését”. A vécéknek nincs ajtaja.

A deperszonalizáció néha olyan méreteket öltött, hogy az álbetegek úgy érzeték, mintha láthatatlanok lennének, vagy legalábbis érdeklődésre méltatlanok. Amikor én és a többi álbeteg felvételt nyertünk, az orvosi vizsgálat egy félig-meddig közösségi térben zajlott, ahol a kórházi dolgozók úgy tettek-vettek, mintha ott sem lettünk volna.

Az osztályon a kisegítők verbális és időnként súlyos testi fenyítéseket alkalmaztak a páciensekkel szemben olyanok (az álbetegek) jelenlétében, akik erről írásos feljegyzést készítettek. A bántalmazásnak azonban azonnal véget vetettek, egészen hirtelen, ha tudták, hogy más dolgozók jönnek. Más dolgozók szavahihető szemtanúk. A páciensek nem.

Egy ápolónő kigombolta a köpenyét, hogy megigazítsa a melltartóját egy egész kórteremnyi férfi jelenlétében. Az embernek nem támadt az a benyomása, hogy csábító kívánt volna lenni. Inkább fel sem tűnt neki, hogy ott vagyunk. Előfordult, hogy a dolgozók egy csoportja a társalgóban egy betegre mutatott, és gesztikulálva beszélt róla, mintha az ott sem lett volna.

Érzékletes példa a deperszonalizációra és a láthatatlanságra a gyógyszerezés gyakorlata. Az álbetegeknek összesen majdnem 2100 darab gyógyszert osztottak ki, többek közt Elavilt, Stelazine-t, Compazine-t és Thorazine-t, hogy csak néhányat említsek. (Már magában az is figyelemre méltó, hogy ilyen sokféle gyógyszert adtak olyan betegeknek, akik hasonló tünetekről számoltak be.) Ezekből csak kettőt nyeltek le, a többit vagy zsebre vágták, vagy lehúzták a vécén. Az álbetegek ezzel nem voltak egyedül. Noha pontos adataim nincsenek arról, hány beteg utasította el a gyógyszerezést, az álbetegek gyakran látták más betegek gyógyszereit a vécében, mielőtt kidobták volna a sajátjukat. Amíg együttműködőnek tűntek, addig az ál- és más betegek viselkedése ebben és más fontos területeken egyaránt észrevétlen maradt.

[…]

A deperszonalizáció okai

Honnan ered a deperszonalizáció? Két okot már említettem. Az első az az attitűd, amellyel mindannyian – az őket kezelőkkel együtt – viseltetünk az elmebetegek iránt. Ezt az attitűdöt egyfelől félelem, bizalomhiány és a negatív elvárások, másfelől jó szándék jellemzi. Ambivalenciánk ez esetben távolságtartáshoz vezet.

Másodszor, és ettől nem teljesen függetlenül, az elmegyógyintézetek hierarchikus felépítése megkönnyíti a deperszonalizáció kialakulását. […]

Valószínűleg vannak egyéb okok is. A pszichiátriai intézmények jelenleg súlyos anyagi gondokkal küzdenek. Gyakori a munkaerőhiány, ami rövidíti a betegekkel eltöltött időt. Noha elfogadom, hogy az anyagi nehézségek léteznek, túl sokat írunk azok számlájára. Az a benyomásom, hogy a deperszonalizációt előidéző lélektani tényezők sokkal erősebbek, mint a pénzügyi hatások, és hogy több dolgozó nem feltétlenül jelentene jobb betegellátást. Az osztályos értekezletek számát és a hihetetlen mennyiségű adminisztrációt például nem csökkentették annyira, mint a betegekkel való kapcsolattartás időtartamát. Még a nehéz időkben is léteznek prioritások. A hagyományos elmegyógyintézet prioritásai között a páciensekkel való kapcsolattartás nem szerepel előkelő helyen, és ez nem tudható be a pénzügyi nehézségeknek. Talán inkább a távolságtartásnak és a deperszonalizációnak.

A pszichotróp gyógyszerek nagymértékű használata hallgatólagosan hozzájárul a deperszonalizációhoz, hiszen meggyőzi a kórház dolgozóit arról, hogy itt kezelés folyik, további kapcsolatra nincs szükség a beteggel. Ám még a pszichotróp gyógyszerek szerepének megértésekor sem árt az óvatosság. Ha a betegek erősek és nem hatalomfosztottak lennének, ha érdekes személyiségnek látnák őket, nem kezelendő egységeknek, ha a társadalom fontosnak tekintené őket, és nem leprásoknak, ha kínjaik valóban és teljes mértékben együttérzést és aggodalmat váltanának ki belőlünk, akkor vajon nem keresnénk velük a kapcsolatot akkor is, ha a gyógyszeres kezelés elérhető? Talán csupán az együttlét öröméért?

A címkézés és a deperszonalizáció következményei

Amikor annak az aránya, amit tudunk, illetve, amit tudnunk kellene, a nullához közelít, hajlamosak vagyunk „tudást” kitalálni magunknak, és úgy vesszük, mintha többet értenénk, mint amennyit értünk. Úgy tűnik, képtelenek vagyunk elfogadni, ha valamit egyszerűen nem tudunk. A magatartási és érzelmi problémák diagnózisa és kezelése iránti igény óriási. Ám ahelyett, hogy elismernénk, hogy az ilyen problémák megértése még gyerekcipőben jár, folyamatosan „skizofrénnek”, „mániás depressziósnak” és „elmebetegnek” címkézzük a pácienseket, mintha ezekkel a szavakkal megragadnánk a megértés lényegét. Az igazság az, hogy régóta tudjuk, hogy a diagnózisok gyakran nem hasznosnak és nem megbízhatóak, mégis tovább használjuk őket. Most már tudjuk, hogy képtelenek vagyunk megkülönböztetni az épelméjű embert az elmebetegtől. Lehangoló, ha belegondolunk, mi lehet ennek a következménye.

Nem is csupán lehangoló, hanem egyenesen ijesztő. Hány olyan ember lehet, tűnődünk el, aki épelméjű, ám ezt nem ismerik fel elmegyógyintézeteinkben? Hány embert fosztottak meg szükségtelenül állampolgári jogaiktól, a szavazati jogtól kezdve a vezetői jogosítványon át odáig, hogy saját bankszámlájuk felett sem rendelkezhetnek? Hányan szimuláltak elmebetegséget, hogy elkerüljék viselkedésük büntetőjogi következményeit, és fordítva: hányan vállalnák inkább a tárgyalást, csak hogy ne kelljen az idők végezetéig egy elmegyógyintézetben élniük – de tévesen elmebetegnek tartják őket? Hány embert stigmatizáltak jószándékú, mégis hibás diagnózisok? És végül emlékezzünk arra, hogy a „kettes típusú hibának” a pszichiátriai diagnózisban nem ugyanazok a következményei, mint az orvoslás más területein. Ha kiderül, hogy egy embert tévesen diagnosztizáltak rákosnak, akkor mindenki örül. A pszichiátriai diagnózisokról azonban ritkán derül ki, hogy tévesek. A címke – az alkalmatlanság örök jele meg – megmarad. És végül, hány olyan páciens lehet, akit az elmegyógyintézeten kívül „épelméjűnek” látnak, odabent azonban elmebetegnek tűnik – nem azért, mert az őrület benne lakozik, hanem mert egy bizarr környezetre reagál, olyan környezetre, amely az emberi söpredék elszállásolására kitalált intézményekre emlékeztet? Goffman „elhalásnak” hívja az ilyen intézményekhez való szocializálódás folyamatát – találó hasonlat, benne van az itt tárgyalt deperszonalizáció is. És noha nem lehet tudni, hogy vajon az álbetegek reakciója ezen folyamatokra jellemző-e minden páciensre – elvégre ők nem igazi betegek voltak –, nehéz elhinni, hogy az elmegyógyintézetbeli szocializáció folyamata hasznos attitűdöket vagy reagálási szokásokat alakítanának ki a „való világbeli” élethez.

Összegzés és következtetések

Világos, hogy egy elmegyógyintézetben nem lehet megkülönböztetni az épelméjűeket az elmebetegektől. A kórház maga olyan speciális környezetet jelent, amelyben a viselkedés jelentése könnyen félreértelmezhető. Úgy tűnik, hogy a következmények az ilyen környezetben hospitalizált páciensek esetében – a hatalomfosztottság, a deperszonalizáció, a szegregáció, az elhalás és az öncímkézés – kétségtelenül a terápia ellen hatnak.

Én még mindig nem értem annyira ezt a problematikát, hogy megoldást tudnék rá találni. Két dolog azonban ígéretesnek tűnik. Az egyik az, hogy gombamód szaporodnak a közösségi mentálhigiénés létesítmények, a krízisintervenciós központok és a viselkedésterápiák, amelyek – öszszes problémáikkal együtt – igyekeznek elkerülni a pszichiátriai címkéket, próbálnak konkrét problémákra és viselkedésformákra összpontosítani és egy viszonylag előítéletmentes környezetben tartani az egyént. Nyilvánvaló, hogy minél inkább vonakodunk abnormális helyekre küldeni a bajba jutottakat, annál kevésbé valószínű, hogy eltorzul a róluk kialakított képünk. (Nekem úgy tűnik, hogy a torz látásmód veszélye mindig fennáll, mivel sokkal érzékenyebbek vagyunk az egyének viselkedésére és beszédére, mint az azokat gyakran kiváltó apró környezeti hatásokra. A lényeg itt a torzulás nagysága. És mint láttuk, a torzulás rendkívül nagy egy olyan extrém környezetben, amilyen az elmegyógyintézet.

A második ígéretes kezdeményezés az, hogy növelni kell a mentálhigiénés szakemberek és kutatók érzékenységét a pszichiátriai betegek 22-es csapdája helyzetére. Csupán a témában született tanulmányok elolvasása nagy segítség lehet egyes dolgozóknak és kutatóknak. Másoknak az lenne rendkívül hasznos, ha bőrükön éreznék a pszichiátriai hospitalizáció hatását. Nyilvánvaló, hogy az ilyen totális intézmények további szociálpszichológiai kutatása segítené a gyógyítást és elmélyítené tudásunkat.

Bennem és a többi álbetegben egyértelműen negatív reakciókat váltott ki a pszichiátriai osztályokon való tartózkodás. Nem állítjuk, hogy képesek lennénk közvetíteni az igazi betegek szubjektív tapasztalatait. Lehet, hogy azok különböznek a mieinktől, különösen az idő eltöltésének módja és a környezethez való szükségszerű alkalmazkodás lehet más. Beszélhetünk azonban a kórházi kezelés objektívebb mutatóiról, és ezt meg is tesszük. Hiba, méghozzá igen szerencsétlen hiba lenne azt feltételezni, hogy ami velünk történt, azt a kórházi dolgozók rosszindulata vagy ostobasága idézte volna elő. Épp ellenkezőleg: az esetek túlnyomó többségében az a benyomásunk támadt, hogy az ott dolgozók olyan emberek, akik törődnek a betegekkel, elhivatottak és a szokásosnál intelligensebbek. Kudarcaikat, amelyek néha igen fájdalmasak voltak, pontosabb lenne annak a környezetnek tulajdonítani, amelyben ők is találták magukat, mintsem lelketlenségük rovására írni. Érzékelésüket és viselkedésüket a helyzet, és nem rosszindulatú természetük határozta meg. Egy emberségesebb környezetben, amely kevésbé függ a mindenható diagnózistól, viselkedésük és értékítéletük talán emberségesebb és hatékonyabb lett volna.

FORDÍTOTTA DUDIK ANNAMÁRIA ÉVA

Köszönettel tartozom W. Mischelnek, E. Orne-nak és M. S. Rosenhannek a kézirat korábbi változatához fűzött megjegyzésekért.

A tanulmány eredetileg a Science 1973. január 19-i (Vol. 179. no. 4070, pp. 250–258) számában jelent meg. Az itt közölt, rövidített változat a http://mail.google.com/mail/?ui=2&ik=d3232981d5&view=att&th=1249047d84009958&attid=0.2&disp=vah&zw alapján készült.