A pszichiátria Szent Grálja

DR. HARANGOZÓ JUDIT KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTERREL CSONTOS ERIKA BESZÉLGETETT

Valamikor a hatvanas évek elején egy tizenegy éves brit fiú – Ron Coleman – aki isten szolgája szeretett volna lenni, rendszeres szexuális abúzus áldozatává vált. Egy pap volt az elkövető, aki ráadásul azt sulykolta, hogy ő, az áldozat a bűnös. Huszonéves korában megjelenő destruktív akusztikus hallucinációi miatt „skizofréniával” diagnosztizálták. A hagyományos kezeléstől zombinak érezte magát – és nem múltak el a hanghallásai. Egyszer azonban egy szociális munkás azt javasolta neki, hogy keressen fel egy hanghalló – Hearing Voices – önsegítő csoportot…

Dr. Harangozó Judit jóvoltából részt vehettem egy kétnapos, nem mindennapi tréningen, amelyet Ron Coleman tartott. Ron mint „tapasztalati szakértő” ma egy kis skót szigeten, a Felépülés Házában fogadja az érintetteket, akik e módszer továbbfejlesztett változatával rendkívüli hatékonysággal gyógyulnak. Az Ébredések Alapítvány két éve ad otthont a Hanghallók önsegítő programjának, és máris nagyszerű eredményeket könyvelhetnek el. E forradalmi kezdeményezés apropóján, de szélesebb összefüggések keretében beszélgettünk a pszichiátriai ellátás paradigmaváltásának szükségességéről.

CSONTOS ERIKA: „A gyógyítás ellen való vétség lehet a másik embert, a beteget szándékaink, vélekedéseink (akár diagnózisaink) ketrecébe zárni” – idézte Ön egy konferencián Solt Ottiliától, aki Goldschmidt Dénesről írta ezt.

DR. HARANGOZÓ JUDIT: Goldschmidtnél kezdtem orvostanhallgatóként, ő volt a mesterem. A hidegkúti osztály, amelyet vezetett, fogalommá vált a szakmában. Roppant eredeti, kreatív gondolkodó volt. Nemrég rá emlékeztünk, vagy száz ember volt jelen: egykori kollégák, nővérek, betegek. Az emlékesten levetítettek egy videót, amelyben arról beszélt, hogy „A pszichiátriának egy szavát sem szabad elhinni!”

CsE: És ezt ő már nyolcvan-valahányban tudta…

HJ: A medicinában a pszichiátriának valójában nincs „rendes helye”. Történeti oka van, hogy pont az orvoslásba integrálódott. Igyekszünk az orvoslás fogalmait, nézőpontjait használni. Az, hogy milyen egy „akut has”, vagy ha valakinek vakbélgyulladása van, egyértelmű. Ha többen megtapintják, ugyanazt fogják érezni – az „akut has” világosan elkülöníthető. A pszichiátriában viszont nem lehet tudni, mi a „normális”, hol kezdődik-végződik a tünet. A pszichiátria csak analógiákkal tudja az orvoslást megközelíteni. Goldschmidt szerint az orvosi megközelítést meg kell tanulni, de minden pillanatban meg is kell kérdőjelezni.

CsE: Mit kell megtanulni?

HJ: A pszichiátria klasszikus tudását. És innen kell elmozdulni más vonatkoztatási rendszerek felé.

CsE: 1952 óta létezik az Amerikai Pszichiátriai Társaság hivatalos klasszifikációs rendszere, közismert rövidítéssel a DSM. A benne számon tartott „mentális zavarok” minden újabb kiadásban gomba módra szaporodnak. Nincs olyan ember, aki ne találna a 300-nál több zavar listájában egy-két olyat, ami passzolna rá. Pszichiátriai diagnózis lehet például a „nikotin- vagy koffeinelvonás”, vagy a gyerekkori „oppozíciós zavar”. 2013 májusában lépett életbe az ötödik kiadása, a DSM5, mely szerint egy gyászesetet követően már három hét után fel lehet állítani a depresszió diagnózisát. Mi erről a véleménye?

HJ: A nyugati kultúrában az elmúlt fél évszázadban egyre több jelenség az orvoslás hatókörébe került, például a szex, a szülés, a menstruáció, az öregedés. Az olykor kellemetlenségekkel is járó hétköznapi életjelenségeink lefedésére létrehoztunk diagnózisokat, ezt a folyamatot hívják medikalizációnak, illetve pszichiatrializációnak. Akikre régen fejcsóválva azt mondták, hogy „kissé eleven” gyerek, vagy „problémás” tinédzser, és akikkel régen esetleg megküzdött az anya vagy a tanár, azokról most kiderül, hogy kell nekik pszichológus, orvosi vizsgálat, és hogy „diagnózisuk” van. Ez egy – a nyugati kultúrában észlelhető – társadalmi jelenség, amelyben azonban megjelennek érdekek is. Minél több diagnózis van, annál több kórra lehet gyógyszereket eladni. A pszichiátriai gyógyszerek gyártása – tudomásom szerint – az egyik legnyereségesebb iparág a világon. A Pszichiátriai Világszövetség egyik kutatása szerint a klinikusok igazából mintegy 100 diagnózist elegendőnek találnának, és ezt látnák kezelhetőnek.

CsE: A DSM kritikusai azt is kimutatták, milyen jelentős a gyógyszeripar direkt anyagi befolyása a kulcspozícióban lévő pszichiáterekre.

HJ: Miután ezek a diagnózisok nem elég validak, nagyon nyitottak a marketinghatásokra. Részben valószínűleg emiatt is indult el a diagnózisok szaporodása. Sok hátránya van ennek az érdekeltségi rendszer által is megerősített medikalizációs folyamatnak. A diagnózisok szaporodása, változása hátterében persze társadalmi konszenzusok is vannak. Szerencsés módon például 1972-ben kikerült a DSM-ből a homoszexualitás mint diagnózis.

CsE: De főként a melegmozgalmak nyomására vették ki, többségi szavazás alapján. Mint ahogy a vietnámi veteránok nyomására került be a poszttraumás stressz zavar. Épp e példák mutatják, hogy politikai szempontok mennyire közrejátszottak a diagnózisok megteremtésében. A DSM IV-gyel kapcsolatos viták tanulsága: az értékrendje egyértelműen a fehér, angolszász férfiaknak kedvez.

HJ: Nem vitatom, de azért látni kell, hogy a medikalizációs folyamat sajnos az egész medicinában létezik. Ha bekapcsoljuk a tévét, kiderül, hogy jó, ha szedünk Viagrát, koleszterincsökkentőt, vérnyomáscsökkentőt. Az orvoslás is üzlet, és a legnagyobb nyereség mindig abban van, amikor egészséges embereket lehet kezelni. Nem véletlen, hogy nem azt reklámozzák a tévében, hogy „Haljon meg nálunk! Hospice szolgáltatásunk átsegíti önt fájdalommentesen”. Ez tényleg olyan szolgáltatás, amelyre szükség van. De a meghalók száma nagyjából mindig ugyanannyi, és sokat kell rájuk költeni. Ott lehet bővíteni a piacot, ha tudatosítjuk az emberekben, hogy „te még úgy hiszed, hogy egészséges vagy, de belül már…” Foucault elemzi gyönyörűen, hogy a társadalmi kontroll miképp valósul meg, belső kontrollá válva, és hogy a medicina ebben hogyan vesz részt, milyen sugalmazott „tudatokat” alakít ki. Ezt nem a pszichiátria csinálja kizárólag, csak a pszichiátria egy szabadabb terep, mert a validitási problémák és az orvosi megközelítés korlátozott alkalmazhatósága miatt nem húzhatók meg jól a határai.

CsE: Talán az is különbség, hogy kinek-kinek a saját döntése, használ-e Viagrát, avagy sem. Viszont a pszichiátriában kényszergyógykezelést el is lehet rendelni. Ez azért lehet veszélyes, mert olykor visszafordíthatatlan folyamatokat indítanak be a gyógyszerek.

HJ: Ennek a szabályozása a nyugati országokban azért viszonylag jó, mert elég jelentősen kontrollálja a bíróság az orvosi döntést, hogy valaki akarata ellenére kezelést kapjon.

CsE: Ám éppen az itthoni esetekkel kapcsolatban Kovács József írja Bioetikai kérdések a pszichiátriában és a pszichoterápiában című könyvében: egy felmérés szerint a bíróság képviselője egy beteg meghallgatására csak két percet tud szánni. 1999-ben több mint 400 eset alkalmával egyetlen esetben sem változtatta meg az eredeti diagnózist a felülvizsgálatban részt vevő pszichiáter.

HJ: Napjainkban napirenden van az ambuláns, akarat elleni gyógykezelés is, úgyhogy ez persze nagyon fontos szempont.

CsE: Ijesztő perspektíva, nem?

HJ: Biztos, hogy ijesztő, különösen, ha a felülvizsgálati lehetőség formális. Mindnyájan meggondoljuk, hogy elmenjünk-e pszichiáterhez. Mindig szoktam mondani, hogy én sem szeretnék magamhoz járni. Lehet a pszichiáter bármilyen rokonszenves, egyszer csak azt mondhatja, hogy idehívom a rendőrt meg a mentőt, és bevitetjük, mert ön most veszélyeztető állapotban van, és nekem ehhez jogom van. Ez a rendészeti funkció, amely belecsúszott a medikálisba, azért jelentős tényező, főleg, ha tisztában vagyunk vele, hogy az idők folyamán mik tudtak történni. Elég, ha láttuk a Száll a kakukk fészkére című filmet.

CsE: Abban a főszereplőt akarata ellenére gyógyszerezik, sokkolják, végül lobotómiával vegetatív véglényt csinálnak belőle.

HJ: A társadalmi devianciáknak azt a fajtáját, amikor valakinek a realitással való kapcsolata fellazul, vagy öngyilkos lesz – ezeket a többi devianciával együtt kezelték a középkorban, egészen a 18. század végéig. E jelenség történelmi nyomai követhetőek. A Manon Lescaut című Puccini-opera prostituált főhősét például száműzik. A szerelme is elkíséri, végül ott halnak meg a sivatagban. Nagyjából ezek a fajta megoldások vártak a mentális problémákkal élőkre is. Bizonyos előnye nyilván volt, hogy a betegség irányába fejlődött az ezekkel kapcsolatos társadalmi konszenzus, tehát elkülönítették a mentális problémával élőket a bűnözőktől. Mindennek van előnye, hátránya, ez történelmileg pozitívabb fejlemény. Bár sokáig az ezzel kapcsolatos következmények nem voltak jobbak, mint a börtönben, hiszen fogva tartás és kínzás is várt a páciensekre. Látható egy, a klinika archívumában talált lista a falamon bekeretezve, hogy milyen villanykezelések és hidegvíz kúrák léteztek több mint 100 évvel ezelőtt.

CsE: Milyen diagnózisokra adták?

HJ: Például 1881-ben, „faradizálás, hysteriára”. Szász János Ópium című filmje révén szembesülhettünk vele, milyen iszonyú kínzatásnak voltak kitéve ezek a páciensek. Angliában pénzért mutogatták őket, mint az állatkertben. De alapvetően mégis elindult egy olyan folyamat, hogy ápolták, őrizték, és nem a sivatagba küldték meghalni őket. Ugyanez rengeteg hátránnyal is jár, mert ez a fajta társadalmi kontroll átszivárgott a pszichiátriába. Emiatt árnyék vetül a mai pszichiátriára is, hiszen a gyakorlatban a kínzások, a lekötözések, megalázások részben folytatódtak. Erving Goffmann híres munkájában, az Asylumsban ábrázolt börtönök és elmegyógyintézetek a totalitárius társadalom intézményi mintái. A totalitárius társadalom következménye a politikai pszichiátria a szovjet világban.

CsE: Volt egy „lassú skizofréniának” nevezett speciális diagnózis: a kóros téveszme az volt, ha valaki nem hitt abban, hogy a Szovjetunió örökké fog tartani. Volt olyan orvos, aki ebben tényleg hitt?

HJ: Attól tartok, igen. Akkor az volt a társadalmi konszenzus, ami alapján bezárták, sokkolták őket, és ehhez volt igazítva a diagnosztikai rendszer. Hihetetlen árnyék a pszichiátrián, hogy a zűrös, nemkívánatos, másként gondolkozó emberekből pszichiátriai betegeket faragtak. Bár a pszichiátria a medicinába került be, magával hozta azért a devianciakontrollt. A politikai pszichiátria mellett azért a holokausztot is említsük meg.

CsE: A mentális zavarok kizárólagos biológiai eredetének feltételezése a 19. században kezdődött, de az eugenika és a náci fajelmélet is hirdette. Akkor még mendeli típusú öröklődésnek, monogénesnek gondolták. Ebből már-már logikusan ered az „elmebetegségek” újratermelődésének megakadályozása. Először a sterilizálás révén – ez először Amerikában volt divat, 32 tagállamban vezették be, majd a Skandináv országokban. Az 1940-es évek Németországában halálos veszélyben volt, akit „skizofréniával” diagnosztizáltak. Körülbelül 270 ezer „elmebeteget” öltek meg, injekciókkal, halálra éheztetéssel, gázzal. Az elmélet kidolgozása pszichiáterektől ered. A kivitelezésben is orvosok, ápolók segédkeztek.

HJ: A német pszichiátriai társaság elnöke bocsánatot kért a mentális betegeket sújtó holokausztért. Ez az egyik rettenetes előzmény, amely miatt a pszichiátria hátrányosabb helyzetben van, mint a medicina többi része. A másik az, hogy amikor a medicina részévé vált a pszichiátria, „mi is” tünettani leírásokkal haladtunk előre. Persze akkor a többi orvosi szakterület sem tartott sokkal előbbre. Nem tudták, mitől köhög valaki, mitől lesz lázas és mitől hal meg, de keresték az okokat. Csáth Géza Egy elmebeteg nő naplója című írásából is kiderül, milyen alapos megfigyelésekkel próbálták meg azonosítani a betegségeket a megjelenés, a lefolyás alapján, és csodálatos küzdelmeket folytattak. Bizonyos kórképek leírása sikerült. A dementia praecox, amiből később a skizofrénia lett, a mániás depresszió, a depresszió, hisztéria. E kórképek egy részét ma is használjuk.

CsE: Bár a hisztéria már kiment a divatból.

HJ: Szerencsére. A DSM-rendszer tovább haladt a tünetcsoportok felbontásában, ebben voltak komoly sikerek is, például a pánikbetegség azonosítása jelentősen csökkentette a stigmát, és bővítette a terápiás lehetőségeket. De összességében a tünettani csoportok leírása nem hozta meg a kívánt eredményt. A tüdőgyógyászok végül megtalálták a tünettani leírások mögött a kóroktant: egy baktériumot vagy TBC bacilust, és átlátták a kórlefolyás jellemzőit: először a fertőzés, utána gümők, majd leírták, hogyan fejlődik, terjed el, és hogyan halnak meg, vagy gyógyulnak a betegek. Tehát fel tudták fedezni a kórokot a tünettanok mögött. Ebben ők előrehaladtak, ellenben a pszichiátria ezzel a megközelítéssel sajnos nem jutott sokkal tovább.

CsE: Bánfalvi Attila filozófus egyenesen a Szent Grál kereséséhez hasonlítja A pszichiátria megmentése című, 2012-ben megjelent, szemléletformáló cikkében.

HJ: És részben ezzel a szakadatlan kereséssel függ az össze és utal a heroikus és néha romantikus küzdelmekre. Azonban mindaddig, amíg nem lesz meg a „Szent Grál”, a diagnosztikus rendszereink nem mondhatóak eléggé tudományosan megalapozottnak, hiszen a validitás azon alapul, hogy ismerjük a kórokozót, a hatását, a lefolyását, tudjuk, mi történik a szövetekben. Ez a kritérium a mentális problémák diagnózisainál nagyrészt nem teljesül.

CsE: Egy kifejezetten mainstream, vezető amerikai pszichiáterek által szerkesztett kézikönyv, A szkizofrénia tankönyve különböző fejezetei különbözőképpen definiálják a skizofréniát. Az egyik gyógyíthatatlannak írja le, egy másik szerint 40 százalékos a spontán gyógyulás. Ironikusan üzen e fejezet szerzője, hogy ezt nyilván a klinikus kollégák nem is veszik észre, mert akik maguktól meggyógyulnak, azok nem keresik a klinikusok társaságát.

HJ: Sőt, kifejezetten kerülik…

CsE: Az, hogy éti csiga, vagy pedig éticsiga a helyes írásmód, azon is múlik, hogy az Akadémiai vagy az Osiris helyesírási tanácsadó szótárában nézünk-e utána. Hasonlóképpen, attól is függhet, hogy egy tünetegyüttes „skizofréniának” számít-e vagy sem, hogy az európai BNO-t (Betegségek Nemzetközi Osztályozása) vagy pedig az amerikai DSM-et tartja az ember a kezében. Volt egy konkrét eset: egy Simon nevű afro-amerikai jogászt rasszista indítékok miatt ki akartak túrni az állásából. Ima közben volt egy élménye: a Biblia bizonyos szavaira ráhullott viaszcseppek számára isteni üzenetet közvetítettek. Ebből erőt merített, megvédte magát.

HJ: Valóban, a DSM szerint spirituális élménye volt, viszont a BNO kódrendszere szerint az élményét skizofréniának lehetett volna diagnosztizálni…

CsE: Richard Bentall klinikai szakpszichológus azon kevesek közé tartozik, aki a téveszmék tartalmát páciensei élettörténetének kontextusában elemezte, valamint a világhírű holland kutató, Jim van Os is üres és értelmetlen kategóriának nevezi a „skizofréniát”. Ön mit gondol erről?

HJ: A DSM abban jelent előrelépést, hogy határozott kritériumokhoz köt egy diagnózist, tehát nem annyira gondolom-formán történik a diagnosztizálás. Ha valaki ezt a diagnosztikai rendszert használja, akkor nagyobb az esély, hogy két különböző szakember ugyanazt érti egy adott diagnózison.

CsE: Ugyanakkor a DSM5 előkészítő kutatásai szerint annak az esélye, hogy két egymástól független orvos ugyanannak a páciensnek a „skizofrénia” diagnózist adja, 100 ember esetéből 46. És ha véletlenül meg is egyezik a véleményük a tünetek alapján, attól még a „skizofrénia” mint diagnózis nem válik érvényessé.

HJ: A „skizofréniánál” valóban nagyon súlyos validitási problémák merülnek fel. Nem tudjuk, hogy egyetlen kórkép-e, lehet-e egyáltalán kórképnek hívni. De mégse annyira hasraütésszerű.

CsE: A közvélemény leginkább az úgynevezett pozitív tüneteket – hallucinációk, téveszmék – asszociálja a szóhoz. Miközben droghasználat vagy anyagcserezavarok következtében, organikus betegségeknek is lehetnek pszichózisszerű tünetei. Gershwint például paranoid skizofréniával kezelték, miközben kiderült, hogy agytumora volt. Ha istenigazából nincs is definiálva, mi a „skizofrénia”, legalább azt meg lehet határozni, vajon mi nem az?

HJ: A magyar tudathasadás szó eléggé félrevisz. A köznyelv gyakran az úgynevezett „többszörös személyiséget” érti rajta, amely azonban nagyságrendekkel ritkább az úgynevezett skizofréniánál. A demencia praecox a Kraepelin nevű német orvos „találmánya” volt a 19. század végén. Fiatalkori elbutulásnak lehetne fordítani, amivel a kórkép progresszív jellegére utalt. A környezeti tényezőkre nem figyelő medikális megközelítés miatt figyelmen kívül hagyták, hogy az akkori „kezelési körülmények” között mindnyájunknak súlyosan sérülne a személyisége. Kraepelin ugyanakkor azonosított pszichotikus tüneteket és úgynevezett negatív tüneteket. A svájci Bleuer használta először a 20. század elején a „skizofrénia” szót. A kifejezéssel sok baj van: nagyon stigmatizáló és a „rossz” kórkimenetelre, illetve a „veszélyességre” is utal. Sokszor azt állítják a pszichiáterek, hogy a skizofrénia életre szóló kórság, örökké gyógyszert kell szedni, nem javul. Tehát a dementia praecoxnál leírt jellemzőket hangsúlyozzák. Miután ezek a diagnózisok lényegében tünettani állapotok leírásai, nem jó, ha bármilyen diagnózist életre szóló jóslatnak tekintünk. A tüdőgyulladás esetében ez működik. Ha valakinek tüdőgyulladása van, várható, hogy még három hétig tüdőgyulladása lesz. A pszichiátriában a tünettani állapotokhoz kapcsolódó kórlefolyást inkább hipotézisként kezelhetjük, és arra, hogy ez életre szóló betegség, nincs megfelelő tudományos bizonyíték. Azáltal, hogy gyakran mondják a klinikusok a családoknak, betegeknek, stigmát, önstigmát és egy reménytelenségfaktort is szuggerálnak ezzel a diagnózissal. És ennek eredményeképpen sokszor önmagában ártalmas tényezővé válik a diagnózis! Nagyobb a társadalmi hátránya, mint az orvosi előnye, ezért különösen problémás.

Nicsak, ki beszél?

CsE: A legtöbb embert meglepi, hogy a pszichózis enyhébb tünetei éppúgy megtalálhatóak a lakosság körében, akárcsak a depresszió vagy a szorongás hétköznapi megnyilvánulásai. A babonás, a mágikus gondolkodás például többé-kevésbé mindnyájunkra jellemző. Ha őrülten szerelmesek vagyunk, a Másik minden semleges megnyilvánulása különös jelentéssel telítődik. Jim van Os kutatásai szerint a pszichotikus tünetek, tehát a hallucinációk vagy a téveszmék 8%-ban vannak jelen az úgynevezett normál populációban.

HJ: Ebben persze mindenki benne van, például amikor már idősek vagyunk, és az agyi keringésünk már nem a régi, meg olyanok is, akik drog hatása alatt állnak. De a hanghallási élmény valóban sokkal gyakoribb, mint amikor igazán diagnózist kellene adni. Valójában mindig jelen volt a történelem folyamán, sőt, az ősi kultúrákban funkciója is volt. Assissi Szent Ferenc, a szentek egy jelentős része, de például Carl Gustav Jung is hallott hangokat.

CsE: Vagy Csontváry, Jeanne ’d Arc…

HJ: Igen. Tehát a hanghallást azonnal skizofréniaként kezelni súlyos hiba. Fontos szempont, hogy az érintettet zavarja-e, okoz-e elakadást az életében. Egyébként a DSM törekszik a skizofrénia diagnózis „szűkítésére” és ilyenfajta funkcionális kritériumok kidolgozására, hogy egy tünet akkor legyen diagnózishoz vezető, ha az illető életében problémát jelent. Mert ha én hangokat hallok, hogy milyen okos vagyok, meg szép, és ezek mellett dolgozom, és boldog vagyok – akkor ez nem betegség.

CsE: Az első hanghallós csoportot Marius Romme holland pszichiáter szervezte az 1980-as évek végén. Ez nem is csak módszer, hanem újfajta közelítés. Mi a lényege?

HJ: A hanghalló személyek – különböző, sokszor halmozott traumák következményeképpen – külső hangforrás nélkül hangokat hallanak, amelyek azonban teljesen valóságosnak tűnhetnek számukra, és sokszor ellenségesek, ijesztőek. Szándékosan nem nevezem ezt hallucinációnak, mert ez a megközelítés nem orvosi jellegű, és egyes orvosi szempontokat el is utasít. A Romme által publikált 50 felépüléstörténet tanúsága szerint a hangokat általában több éven át húzódó kitartó erőfeszítéssel sikerül megszelídíteni. Esetenként teljesen el is múlnak. A hanghallókat sokszor teljesen lefoglalja a hangokkal való küzdelem, így a társadalomban is korlátozottan működőképesek, amihez egy súlyos diagnózist kapnak stigmaként. A felépüléstörténetekben általában először természetesként fogadják el a hangok létezését, majd dialógust kezdeményeznek velük. A pozitív irányultsággal megkísérelt dialógus során ellenőriztetik az egyes hangok által közvetített üzenetek valóságtartalmát, megpróbálják megfejteni a metaforikus üzeneteiket, és nemcsak tesztelik az egyes hangok erejét, hanem igyekeznek kontrollálni is azokat. Végső soron a hanghallók eljutnak oda, hogy a hangokat is egyre inkább úgy tudják kezelni, mint saját gondolataikat. A megközelítés lényeges eleme, hogy van lehetőség felépülésre. A hangok és más zavaró élmények valamilyen segítő funkcióval rendelkeznek, ami azonban nem a szó szerint általuk mondottakból derül ki, hanem ha megértjük a szimbolikájukat. Feltérképezhetik, mik azok a „forró élethelyzetek” amelyek hangokat provokálnak, illetve a hangokkal való nem ellenséges, hanem semleges vagy barátságos kapcsolat kialakítása révén az egész történet megváltozik. Nagyon lényeges elem a folyamatban a felépülés megértése, hogy az érintett nem passzív elviselője a hangjelenségnek, hanem aktív és kezdeményező. Miközben megérti a hangot, megismeri magát és egyre kompetensebbé válik a saját élete kormányzásában.

CsE: Az 50 felépüléstörténet egy része megtalálható az alapítvány által működtetett egyik honlapon (http://www.nyitnikek.hu/index.php?p=hanghallok). A történetekben kísértetiesen sok a hasonlóság. Volt, amikor a hangok tartalma először pozitív volt, és amikor egy családtag megijedt, hogy „megőrült” az adott személy, és presszionálta, hogy keressen fel egy pszichiátert, éppen akkor váltak destruktívabbá a hangok. A pszichiátrián nem kérdezték az élettörténetét, de azonnal kapott egy stigmatizáló diagnózist. A gyógyszeres kezeléstől szinte senki sem lett jobban, a hangok nem múltak el. A hanghalló módszer hozott fordulatot mindegyikük életében. Mintha maga a pszichiátria hozzáállása okozná a még nagyobb bajt.

HJ: Az akut szenvedés súlyos állapotaiban a pszichiátriai kezelések nagyon hatékonyak lehetnek. Valószínűleg a hanghalló módszert azok próbálják meg leginkább, akiknél a kezelés nem bizonyult hatékonynak, ezért a felépülés-történetekben szereplő betegek inkább a kezelésre „nem reagáló” csoportból kerülnek ki. Sajnos igaz, hogy a kórházi pszichiátriai kezelés körülményei gyakran fokozzák a stresszt, és hosszú távon a beteg-státuszhoz kapcsolódó következmények sokszor károsak. Volt egy antropológiai vizsgálat, amely azt vizsgálta, mi történik egy hanghalló emberrel a fejlett nyugati világban, az USA-ban, Ghánában és Indiában. Az derült ki, hogy Amerikában roppant nagy eséllyel kap skizofrénia diagnózist. Ez medikalizáció, mert hiszen nem feltétlenül kellene, hogy minden hanghalló skizofrénia diagnózist kapjon. A nyugati sorstárs tartalmában negatívabb élményeket él meg, mint az afrikai vagy az indiai hanghalló ember. Ez a fajta medicinális hozzáállás, ami még mindig a dementia praecox megközelítését sugallja: iszonyú stigmát rak a páciensre, elveszi a reményt, életre szóló beteg-karriert vetít föl, társadalmi lecsúszást sugall. Tehát azonnal olyan információkat kap szegény, hogy „kémiai egyensúlyzavar” van a fejében, és erre örökké gyógyszert kell szedni. Maga ez a kultúra, ahogyan kezeljük, amilyen üzenetekkel látjuk el, amilyen kontextust közvetítünk, akár azt is okozhatja, hogy a hanghallások negatív tartamúakká válnak. Ezzel szemben Ghánában az érintettek felének kellemes tartalmú hanghallásai vannak, és a társadalmi megítélése is kedvező, sokszor hitbéli dolgokkal hozzák öszszefüggésbe. Indiában gyakran nevelő célzat jelenik meg a hangokban, amely tanácsokat ad és véleményez: pozitívat, negatívat, vegyesen. A nyugati társadalmakban a medikalizáció és ez a reménytelenség-kultúra, a felépülés-ellenesség, amit a rutin ellátás jelent, olyan tényezők, amelyek rosszabb kórkimenetelt segítenek elő. Sartorius, amikor még WHO igazgató volt, megnézette 1973-ban egy összehasonlító vizsgálatban a „skizofrénia” prognózisát, és az derült ki, hogy a fejlődő országokban jobb a prognózis.

CsE: Nem is akarták elhinni az eredményeit. 1979-ben megismételték.

HJ: …és tovább is fejlesztették a kutatás módszertanát, hogy jobban érthetővé váljon a különbség.

CsE: Robert Whitaker oknyomozó újságíró Egy járvány anatómiája című könyvéről Ön írt ismertető cikket a Lelki Egészség Fóruma honlapra. Whitaker azt bizonyítja, hogy Amerikában az utóbbi húsz évben különös módon megháromszorozódott a „mentális zavarok” száma. Tehát a modern pszichofarmakonok ellenére nemhogy csökkent volna a számuk, hanem járványszerűen nőtt. Whitaker eredetileg gyógyszerhívő tudományos újságíró volt, és akkor rendült meg, amikor ezt a bizonyos két WHO-kutatást megismerte. A sokkal jobb gyógyulási arányt a fejlődő országokban főként a gyógyszerezés hiányával magyarázza.

HJ: Valóban, a fejlődő országokban kevesebb beteg kap fenntartó antipszichotikus kezelést, és mostanában más kutatások is felvetik, hogy meglepő módon ez is javíthatja a kórkimenetelt. Az amerikai Nemzeti Pszichiátriai Intézet vezetője jelentette be a közelmúltban, hogy nincs megfelelő bizonyíték a tartós, pláne életfogytig tartó antipszichotikus kezelés javaslatára. A kutatásoknak még jobban körül kell járniuk ezt a kérdést, de az előzetes adatokból úgy tűnik, jobban járnak azok a betegek, akiknek sikerül abbahagyni a gyógyszert. Ugyanakkor a hirtelen abbahagyott, vagy az évekig szedett rendes adag gyógyszer után a csökkentésnél nagyobb eséllyel lehetnek visszaesések, amelyek nem csak a „betegségről” szólnak. A szervezet, ha nem is úgy, mint a drogok vagy a nyugtatók esetén, de megtanulja ezeket a bevitt kémiai hatásokat, és a hiányuk esetén emiatt is hamarabb jelentkezhet visszaesés.

CsE: Itt is van a kultúrának strukturáló szerepe?

HJ: Van, de az is a kultúra része, hogy valaki mikor kap skizofrénia diagnózist, és mit mondanak neki még. Amúgy tapasztalataim szerint a tradicionális roma kultúrában is jobb a kórkimenetel, nem zárják úgy ki a beteget a családból, összefognak.

CsE: Egy szegedi kutatócsoport 2011-ben publikált felmérése szerint másod- és ötödéves orvostanhallgatók körében erős előítéletesség jellemző a „skizofréniával” kapcsolatban, s a leendő pszichiáterek „véleménye többnyire nem különbözött társaikétól”. Mit tapasztal a szakemberek pácienseikkel kapcsolatos attitűdjét illetően?

HJ: Volt egy 2009-es nemzetközi kutatás, amelyben mi is részt vettünk. Én dolgoztam föl a stigmákkal és az egészségügyi szolgáltatókkal kapcsolatos adatokat. Az derült ki, hogy 27 országból 729 „skizofrénia diagnózissal élő” ember – egy ideje már ezt a megfogalmazást tartom a legkorrektebbnek – 38 százaléka érezte úgy, hogy a mentális szolgáltatók megbélyegzőek.

CsE: Maguk az orvosok, ápolók voltak megbélyegzőek?

HJ: Mi, igen. És tényleg sokszor azok vagyunk. A legtöbb szakembernek a skizofréniáról még mindig a kraepelini megközelítés, az örökké kezelendő „agyi betegség” ugrik be. A súlyosabb esetekkel találkozik gyakrabban, és a szemléletét ezekhez idomítja.

CsE: Nem szeretnék általánosítani, de a megbélyegzésre a média is sokszor ráerősít. Ha valahol egy cápa strandolót ebédel, ebből világszerte hír lesz. Pedig az ilyesmi igazán ritka, autóbalesetben nagyságrendekkel nagyobb eséllyel lehet meghalni. A szociálpszichológia elérhetőségi hibának nevezi ezt a médiamegjelenések miatti optikai csalódást. Néha úgy tűnik a halmozott sajtóhírek alapján, mintha határozott összefüggés lenne erőszak, pláne gyilkosság és a „mentális zavarok” között.

HJ: Az biztos, hogy az OPNI, vagyis a Lipót bezárása után egy olyan folyamat indult el, amelyben egyes szakemberek is összefüggésbe hozták a különböző ijesztő cselekményeket a bezárással. Ez „a bezárt a Lipót, tehát veszélyes betegek az utcán” mítosz még most is dominálja a médiareakciókat. Azt nem mondhatjuk, hogy soha nincs veszély, ha valaki mentális problémával él.

CsE: Négy áttekintő tanulmányt olvastam el erőszak-témában. A szerzők destigmatizáló szándékához nem fér kétség, de amikor a tanulmányok végén a korlátokat felsorolják, sorra kiderül, hogy igen sok az összemérhetetlen tényező. Volt, hogy egy kalap alá vettek mindenféle diagnózist. Nem volt definiálva, mit értenek erőszakon. Abszolút nem mindegy, hogy valaki gyilkosságot követ el, vagy visszaüt az ápolónak. Például azok között jellemző az erőszakos viselkedés, akiket erőszakkal szállítanak be kórházba.

HJ: Az egyik nehézsége az erőszak értelmezésének és kutatásának az, hogy mitől, mikor következik be? Saját adataink szerint is a betegek nagyon gyakran a külső körülmények hatására lesznek agresszívek és más kutatások szerint is sokszor áldozatok. Nehéz kiemelni ezt a jelenséget, mint a „betegség sajátosságát”. A körülmények a drog- és alkoholhasználatot is fokozzák, például olykor a hajléktalan pszichiátriai betegeknél. Egy ilyen élethelyzetben lévő ember veszélyessége valószínűleg nem a „skizofrénia” miatt nő, mégis ezzel azonosítják sokan.

CsE: A Halmai Tamás – Tényi Tamás szerzőpáros megállapítja, hogy a pszichózis és az erőszakos viselkedés között nem állapítható meg egyértelműen ok-okozati összefüggés. Módszertanilag számomra az a 2009-es metaanalízis volt legmeggyőzőbb, amely egy, a gyógyszeripartól független internetes folyóiratban, a Plosmeden jelent meg, mert leszűkítette, hogy milyen kritériumok alapján válogat. Csak a „skizofréniával diagnosztizáltakat” vizsgálták. A konklúzió az volt, hogy az alkohol- és a drogfogyasztás önmagában, pszichózis nélkül is ugyanakkora kockázat, mint pszichózissal. Tehát nem maga a pszichózis okozza.

HJ: Ez nekem is meggyőző, de vannak más, eltérő eredményt hozó, meggyőző vizsgálatok is. A kutatások sok módszertani problémával küzdenek, és mindenféle végeredményt találunk. Azt tudjuk, hogy társadalmi szinten az alkohol és a drog sokkal nagyobb kockázat, mint a pszichózis. De úgy látszik, pszichózisban, illetve mániás állapotban ezek nélkül is van némi kockázat. Eltérőek ebben a tekintetben a pszichiátriai problémák, mert a személyiségzavar diagnózis nem csökkenti általában a felelősséget a tettekért. Egy súlyos pszichotikus állapotban, amikor az érintett egy teljesen másik valóságban él, csökkenhet a belátó képessége és ritkán furcsa, mások számára idegen módon viselkedik. Õ azonban nem bűnöző. Ilyen állapot akár agydaganat miatt vagy extrém pszichés stressz hatására is létrejöhet bármelyikünknél. A tényleges bűnelkövetés még „meglévő diagnózis” esetében sem feltétlenül azzal függ össze. Ezért minden olyan híradás hamis, amely közvetlen összefüggést sejtet (ahogyan szokták írni: „pszichiátrián kezelték…”). Emlékezzünk a norvég tömeggyilkos esetére, ahol hónapokig tartó elmeszakértői vizsgálatok adtak végül eredményt és a szakértők sem értettek mindig egyet.

CsE: És végül nem találták betegnek! Fanatizmusból gyilkolt.

HJ: Igen, ezért minden olyan „szakértői nyilatkozat” és cikk, amely megelőlegezi ezeket a vizsgálatokat, valójában etikátlan és stigmatizáló ítélet. Ezért is jött létre a Nyitnikék Magyar Antistigma Kezdeményezés (nyitnikek.hu) civil hálózata, amely fellép ezek ellen. Találkoztunk már olyan hosszú TV-riporttal, amelynek az volt a tárgya, „miért nem viszik már el a zűrös szomszédot”, mintegy azt követelve, hogy a zűrös embereket ismét zárják be „valahová”, akárcsak a pszichiátria legsötétebb korszakaiban. Ugyanakkor jó példák is vannak és a Nyitnikék évente kiadja az Antistigma-díjat az előítéletek legyőzését segítő média-szakembernek. Úgy látjuk, messze többségben vannak a korrekt és érzékenyítő publikációk.

CsE: A polipragmázia, vagyis a gyógyszerek halmozása, túlzott mértékű adagolása is probléma szokott lenni. Kéri Szabolcs Ne ártsunk többet, mint amennyit használunk! című cikkében egy említett páciens „terápiarezisztens skizofrénia” diagnózist kapott, ám kiderült, hogy a tüneteket a túlgyógyszerezés okozta. 6 évvel ezelőtt fölmerült a pécsi lövöldözős esettel kapcsolatban, hogy inadekvát volt az érintett gyógyszerezése, s ez is hozzájárulhatott az állapotához. Mit gondol erről?

HJ: Ezek is létező problémák. Az a fajta gyógyítás, amely biológiai problémákat vél gyógyszerekkel kezelni, általában azt eredményezi, hogy újabb és újabb panaszokra újabb és újabb gyógyszereket ajánlanak fel, és a mellékhatásokra is vannak gyógyszerek. De lehetnek súlyos mellékhatások is, például az antipszichotikumok esetében az akatízia. Ez elviselhetetlen nyugtalanságot és mozgáskényszert jelent, sokszor nem könnyű felismerni. Van olyan szakember, aki ilyenkor még több gyógyszert ad, mert úgy tekinti, hogy a nyugtalanság a tünetek része. Ez például egy rémes mellékhatás, amelynek nem nagyon vizsgálták a szuicid és egyéb kockázatait… Kéri észrevétele jogos.

CsE: A páciensek említettek súlyos mellékhatásokat Ron Coleman kurzusán is: a pirulák sokszor mintegy hibernálják az érzelmeiket. 20–30 kiló hízás sem ritka.

HJ: „Hét évig fel volt függesztve az életem” – fogalmazta meg az életérzését találóan az egyik páciensem. Ugyanakkor tapasztaljuk itt az alapítványnál, hogy a hanghalló módszerrel és közösségi gondozással segíteni tudunk abban, hogy a klienseink megértsék, föl kell vállalni a problémáikat és kézbe tudják venni a sorsukat. Meg lehet küzdeni a problémákkal, van jövő, és lám, milyen sokan meggyógyultak. Megcsillan a remény, hogy „én is képes vagyok felépülni”. A család is ilyen üzenetet kap, s mellé eszközöket, például megtanulhatják, hogyan kezeljék jobban a stresszhelyzeteket, anélkül, hogy a családban valaki „alul maradna”, és bántalmazóvá válna a kommunikációs kultúra. Emellett az érintett a sorstársaktól tanul a hanghalló módszerrel, és a közösségi gondozás során másféle terápiákkal is tudunk segíteni. Számos páciens esetében, akikről eddig azt állította a pszichiátria, hogy a betegségük folyamatosan romlik, vagy legfeljebb stagnál, és örökké gyógyszeres kezelést igényel, a gyógyszereket fokozatosan el lehet hagyni.

CsE: Önnek is van ilyen páciense?

HJ: Két éve tartottam a budapesti klinikán egy előadást, akkor már a „skizofrénia diagnózissal élő” pácienseim tíz százaléka gyógyszermentes volt, és azóta is szépen, lassan bővült a számuk. És főleg azt állítom, hogy az emberek képesek felépülni.

A szenvedés felér egy diplomával

CsE: Ön már 2009-ben is sürgetőleg hangsúlyozta A pszichiátria missziója a XXI. században című cikkében, és a Lehet más a pszichiátria! című, a YouTube-on is megtalálható előadásában, hogy paradigmaváltásra van szükség.

HJ: A DSM5 függelékébe már belekerült a dimenzionális diagnosztika lehetősége a skizofrénia esetében, ami elképesztő forradalom: az orvosi diagnosztikai megközelítés feladása. Sokak szerint – és én is közéjük tartozom – ez lehet az egyik fordulat a jövőben: ne kritériumokat határozzunk meg, és ne hozzunk létre olyan kórképeket, amelyekről valójában nem tudjuk, hogy öt év múlva mi lesz velük. Hanem egy adott napot, hetet írjunk le, és azokra a tényezőkre reagáljunk, amelyek a páciens számára elakadást okoznak, zavaróak az életében. Ezzel érvényes információt szerzünk és sutba lehet majd dobni a validitási problémákkal küzdő diagnózisokat, vagy legalábbis egy részüket. Jim van Os és munkatársai kidolgoztak egy új rendszert, Momentary assessment a neve. Ez egy pillanatnyi állapotfelmérő eszköz, egy adott páciensnél a páciens és a szakember együttesen különböző tüneti dimenziókat határoz meg. Eleve abból indulnak ki, hogy nem feltétlenül egyféle tüneti dimenziója van valakinek.

CsE: Én például lehangolt is vagyok gyakran, meg szorongok is.

HJ: Mindnyájan szoktunk néha lehangoltak lenni, szorongani. Van, aki kicsit pszichotikus is lesz, például felmerül benne, hogy róla beszélnek a falon át a szomszédok, vagy úgy érzi, a gondolatait mintha mások is ismernék, mások stressz hatására feledékennyé válnak (ezt ma disszociációs tünetnek hívjuk). Mondjuk, négy ilyen tüneti dimenziót meghatározunk, négy színnel jelöljük. Megnézzük egy nap tíz pillanatát, amikor a kliens maga lepontozza, hogy a négy tüneti dimenziója, mondjuk ötös skálán hányas, és ezt összefüggésbe hozza az átélt stresszorokkal. Hasonló módszertannal Kéri Szabolcs és mások kutatásaiban is találkozunk. Kéri és munkatársai a pszichotikus tünetek megjelenését és a genetikai választ vizsgálták stresszterhes, vagy nyugodt családi beszélgetések során. A „skizofrénia diagnózissal élő” emberek a stresszes helyzetben úgynevezett pszichoticizmussal reagáltak. Meglepő módon az elmúlt két évtizedben a biológiai-genetikai kutatók megközelítése egyre közelebb került a szociológiai, pszichológiai megközelítésekhez. A modern kutatás már a gén-környezet kölcsönhatásokból indul ki, és nem statikusnak képzeli el az agy működését. Ez a pszichiátria nagy korszakát nyitja meg, amely lehetőséget teremthet egy új paradigmára a következő évtizedekben – kimentheti a szakmát az elmúlt több mint száz év zsákutcáiból. A mentális jelenségeket környezeti kölcsönhatásaikkal együtt vizsgálva egy ilyen modellben érvényesebb tudásunk lehet. Az Ébredések Alapítvány és az általa működtetett Semmelweis Egyetem Közösségi Pszichiátriai Centrum gyakorlatában mindennap megtapasztaljuk, hogy ha nemcsak a beteggel, de a környezetével is „dolgozunk”, a gyógyítás sokkal eredményesebb lesz.

CsE: A vizsgált páciensek gondolkodása nemcsak úgy magától lazul fel, hanem kifejezetten a stressztől?

HJ: Igen, egyre inkább tudjuk, hogy a stressz, a trauma mennyire számít. Úgy érzékenyíti az idegrendszert, mint ahogy egy allergén túlérzékenyíti az immunrendszert. Így aztán akár egy „beszólás” is sokkal erősebben hat, a kritikus, ellenséges, vagy túlaggódó emberi kommunikáció meg egyenesen „toxikus”. A betegek ösztönösen „bezárnak”, sokszor érzelmi eltávolodással reagálnak. A hanghallós pácienseim írnak mini-naplókat, hogy voltak-e hanghallásaik aznap, és mi történt röviddel azelőtt. Maga a kliens az, aki meg fogja önmagát érteni ezzel a megközelítéssel – ez szerintem jó irány. Egy új modellbe kell áthelyezni sokunk szerint a pszichiátriát, és ezen belül a biológiai terápiák és a gén-környezet kölcsönhatásra építő biológiai modellek integrálhatóak. Sőt, a már emlegetett Jim van Os épp az egyik genetikai alapról induló kutató, aki sokat hozzátesz a mostani modellváltáshoz, vagy Kéri Szabolcs, aki szintén biológiai kutató. Azt gondolom, a biológiai terápiáknak megvan a helyük, és ezeket lehet jól csinálni. Nem vagyok abszolút gyógyszerellenes. Jól gyógyszerelni jelentős tényező a felépülésben. Csak nem abból a modellből kell elindulni, hogy a kezelés lényege, hogy agyi biokémiai egyensúlyzavarokat kezelünk biokémiai eszközökkel.

CsE: Kéri Szabolcs iszapkatasztrófát átélt, poszttraumás stressz zavarban szenvedő embereknél éppen pszichoterápiával ért el kiugró változást. Különböző imaginatív és relaxációs technikákat kombinált. Megvizsgálták a résztvevők agyát képalkotó eljárással, és azt találták – amit már sok vizsgálat igazolt előtte is –, hogy az agyban valódi strukturális változás történik a pszichoterápiák hatására. A sportolás vagy a pszichoterápiák erős hatékonysága nincsen eléggé benne a köztudatban például a depresszióval, szorongásos zavarokkal kapcsolatban sem.

HJ: „Több gondoskodást, kevesebb gyógyszert”, ez mindenkire érvényes elv lehetne. De sokkal kevesebben férnek hozzá a pszichoszociális gondoskodáshoz, gondozáshoz, pszichoterápiához, mint a gyógyszeres kezeléshez. A kizárólagos gyógyszeres kezelés az esetek túlnyomó többségében nem megfelelő. Olyan következményei vannak, amelyekben megmutatkoznak a gyógyszerek hátrányai, hiszen egyes szerekkel hozzászokás alakul ki, és mivel nincs más kezelési alternatíva, több gyógyszert is javasolhatnak, és több mellékhatás lehet. Ha a páciensnek új problémája lesz, mondjuk, elkeseredik, mert nincsen pénze, akkor az orvos azt mondja: „akkor adunk a szomorúságra is egy kis gyógyszert!” Mert azzal a ténnyel, hogy a páciensnek nincs pénze, meg nincs mit ennie, nem tud mit kezdeni. Egyszerre csak azt tapasztalja az illető, hogy már zombivá vált az öt-hatféle gyógyszertől, és ebben az állapotában képtelen azon gondolkodni, hogy miként tudna hatékonyan megküzdeni az életproblémáival. A pszichoterápiás segítségre sok pszichiáter, pszichológus képes volna, de az állami ellátás ezt nagyrészt nem finanszírozza. Ez sok torzulást eredményez, fixálódik egy olyan szemlélet, amely az ellátás hiányosságaiból adódó problémák egy részét is a „reménytelen betegség” koncepcióval magyarázza, és nem tudatosan beindítja a rossz prognózis negatív spirálján való haladást. Szerencsére vannak betegek, akik kis „szakmai” befektetéssel is felépülnek, és a pszichiátriai gondozókban kezelt betegek nagy többsége nem kerül kórházba. A páciensek nagy részére azonban igaz az, hogy „a jó munkához idő kell” – amit az ambuláns ellátások nem finanszíroznak eléggé.

CsE: Nálunk többnyire nincsenek kezelési alternatívák, amelyek közül a kliens szabadon választhat. Azért különleges helyzetű az Ébredések Alapítvány, mert itt nem is csak egyéni terápiák vannak, hanem egy team dolgozik egy-egy páciens felépülésén: szociális munkás, pszichológus, pszichiáter.

HJ: Van azért több jó gyakorlat az országban. Mi a szakirodalomban is leírt hatékony eszközök és megközelítések mindegyikét alkalmazzuk, és igyekszünk a betegségkoncepciókban is előrehaladni. A közelmúltban a WHO egy átfogó tanulmányt készített a magyar pszichiátriai ellátásról (elérhető a Lefnet.hu szakértői anyagok könyvtárban), amelyben részletesen elemzi azt az általuk „perverznek” nevezett finanszírozást, amely a forrásokat a kórházak felé irányítja, de ott sem a súlyos betegek komplex kezelését segítik, hanem a kevésbé súlyos betegek gyakori kórházi kezelését ösztönzik. Ezek a források hiányoznak az ambuláns ellátásból, gondozásból, rehabilitációból. Az országban nagyon sok állástalan pszichológus van, akik egy jó reform esetén javítani tudnának a mostani ellátás minőségén.

CsE: Számadatokkal is bizonyítható a közösségi ellátás költséghatékonysága?

HJ: Igen, ha már létrehozták. De ne feledjük, hogy sok mindent hívnak „közösségi ellátásnak”, ettől az elnevezéstől még nem lesz minden hatékony. Ide tartozik a kliensek felépülésére, személyes szabadságára, méltóságára és céljai elérésére alapozott segítő és szervezeti kultúra, a kliens saját környezetében való ellátása, a team-munka, a folyamatos elérhetőség, valamint a hatékony biológiai és pszichoszociális segítségformák.

CsE: Melyek ez utóbbiak?

HJ: A kliensek otthoni gondozása, a hozzátartozók bevonása, a családi stresszkezelés, az edukáció és készségfejlesztés a személyes célok érdekében, a támogatott foglalkoztatás, a kognitív terápiák és a hanghalló megközelítés, a trauma-feldolgozás – ezek együttes alkalmazása legtöbbször megfordítja a hagyományosan feltételezett „betegség-karriert”. Mindez a segítő szakmák megszokott paternalisztikus, a beteget gyakran függőségben tartó kultúrájától való gyökeres elmozdulást igényli. Ez szinte az ellentéte annak, amit a képzésük során a legtöbb szakember tapasztal. Ezért nehéz átállni.

CsE: Ron Coleman a kurzusán beavatott minket a saját történetébe. Számomra az volt a legmegrázóbb, hogy évtizedes pszichiátriai kezelései során soha senkit nem érdekelt az ő élettörténete. Vajon miért nem?

HJ: A pszichiátria, mint már beszéltünk róla, medikális biológiai koncepciókban fejlődött, a szociológia, pszichológia kicsit fölötte lebegő felhőként létezett. Időnként permetezett felülről némi eső, de nem tudtak integráltan működni. Ez sokat ártott a hanghalló, illetve a „skizofrénia” diagnózissal „megkínált” embereknek. Sajnos a „téboly” értelmezését leszűkítették a pszichózis tüneteire, és az az elmélet vált uralkodóvá, hogy az, amit abban valaki megélt, az nem megérthető. Ron Colemannál a hallucinált hangok a traumáival kapcsolatos személyek hangjai voltak. Ez gyakori jelenség. A pap hangja – aki hosszú időn át szexuálisan kihasználta – volt a legerőteljesebb: „Mindez a te hibád!”. A hanghalló módszerrel az évek folyamán húszról háromra csökkent Ron hangjainak a száma, és azok is megszelídültek. A hanghalló módszerrel mi is a pszichózisban megjelenő szimbolikus nyelvet próbáljuk megfejteni. Ron égési sebeket okozott magának – és ennek nagyon is konkrét oka és jelentése volt! Noha a pap volt a csábításért a felelős, Ron hívő katolikusként bűnösnek érezte magát. Az önégetéssel büntette magát, hogy megtisztuljon.

CsE: Miért terjedt el a pszichiátriában az a tévhit, hogy a pszichózis tartalmát egy kívülálló számára nem lehet megérteni?

HJ: Talán mert már Freud is ezt állította, s hogy pszichózisban épp ezért nem is lehet pszichoterápiát csinálni. Számos olyan adat és kritikus megközelítés volt eddig is, amely ellene szól a hagyományos statikus, örökletes, biológiai, agyi eredet koncepciójának, de ezek nem tudtak áttörést elérni. A merev biológiai szemlélet akadályozta meg azt, hogy megpróbáljuk meglátni, igazából mi a problémák pszichológiai vetülete. Voltak persze azért más próbálkozások is. Ilyen volt a Soteria-modell: a védett Soteria-házakban emberi figyelemmel és tapintattal nagy eséllyel átvészeltek pszichotikus állapotokat, gyógyszermentesen.

CsE: Soteria, vagyis „megszabadulás”…

HJ: A módszer hatékonyságát személy szerint én sem tudtam sokáig elhinni. Később ezt a bentlakásos módszert a svájci Ciompi sikeresen integrálta az ottani ellátórendszerbe. Ott laikus segítők mellett pszichológusok, pszichoterapeuták dolgoztak együtt. Később elkezdték kutatni az eredményeket. Az egyik legnevesebb mainstream szaklapban, a Schizophrenia Bulletinban megjelent 2008-ban egy olyan alapos metaanalízis, amely bizonyítja, hogy az érintettek az esetek mintegy 40 százalékában az akut pszichotikus állapotot gyógyszer nélkül átvészelik, és a többieknél is kevesebb gyógyszer kell. A cikk a skizofrénia-spektrumba tartozó kórképek esetén alternatív kezelési módként javasolja a Soteria-modellt. Sajnos ezek a modellek nem tudtak betörni a pszichiátria főáramába.

CsE: Vajon miért? Pedig a Sotéria-házak miliő-terápiája összköltségében olcsóbb, mint a hagyományos kezelés.

HJ: Megítélésem szerint a szemléletváltás nehézségei miatt. Senki sem értette, hogy abba a paradigmába, ahogyan 150 éve gondolkodik a szakma a pszichózisról, ez a nagyfokú gyógyulás hogyan illik bele. Mosher, a Soteria vezetője, a Schizophrenia Bulletin egyik alapítója, a modell sikere után kénytelen volt feladni vezető pozícióit a szakmában a támadások miatt. Magam az Ébredések Alapítvány vezetőjeként is megtapasztaltam ilyesmit.

CsE: Laing már a hatvanas-hetvenes években úgy kezelte a pszichózist, hogy az élményvilág megértését, és adekvát interpretálásának szükségességét hangsúlyozta.

HJ: Persze, de ő úgynevezett antipszichiáter volt, tehát nem tudott a pszichiátria főáramába betörni.

CsE: És vajon a Hearing Voices mozgalom betört?

HJ: Lassanként. A közelmúltban Szegeden és Debrecenben is alakultak csoportok. Megjelent már kutatás arról is, hogy a skizofrénia diagnózis hátterében az esetek túlnyomó többségében valamilyen trauma áll. Erre a hanghallós élettörténetekből is tudunk példákat.

CsE: Családon belüli bántalmazás, valamelyik szülő halála, érzelmi elhanyagolás, durva iskolai bántalmazás, kiközösítés, szexuális abúzus. Hogyan lehetséges, hogy nem derült fény a traumákra a hagyományos közelítés eddigi gyakorlatában?

HJ: A fentiekben bemutatott szemlélet miatt a szakma nem volt ezekre eléggé kíváncsi, ahogyan erről Coleman is beszámolt saját keserű tapasztalatai alapján. A felhasználók meg nem annyira jönnek ezzel elő. Jellemző, hogy aki ilyen problémával él, az a traumáját eltávolítóan, rövid szavakkal, tényszerűen mondja el. Úgy látszik, a „skizofrénia” is eredendően trauma-kórkép, csak esetleg másfajta temperamentummal reagál rá az illető, mint egy poszttraumás stressz szindrómás vagy egy borderline zavarral diagnosztizált kliens. Unoka Zsolt kollégánk vizsgálta, hogy a tünettani hajlam és a temperamentum-adottságok hogyan függnek össze.

CsE: Hogyan lehet feldolgozni a traumákat?

HJ: Van ennek egy bejáratott pszichológiai eszközrendszere. Például sokat beszélek róla: megjelenítem, megfestem, megírom, mintegy kiteszem magamból, így tudom aztán elraktározni egy olyan memóriarekeszbe, amely már nem ugrál állandóan elő. Van most egy áttekintő kutatás, amely arról szól, hogy érthetetlen adóssága a szakmának, hogy a trauma terápiákat nem próbálták ki a skizofréniával élők esetében. Sokszor a medikális előítéleteink – hogy inkább kerestük a kémiai egyensúlyzavart – akadályozták meg, hogy ezeket az emberi történeteket megértsük. Többek közt ebben áll a segítők számára a hanghalló mozgalom óriási szerepe.

CsE: Az előre megjósolt rossz prognózist nocebo-hatásnak is tekinthetjük. Megnézhető a YouTube-on is, ahogy a hanghalló Eleanor Londgen elmeséli, miként sajnálkozott a pszichiátere: „kár, hogy nem inkább rákos, mert akkor nagyobb lenne az esélye a gyógyulásra”. Mit lehet tenni a nocebo-hatás ellen?

HJ: Eleanor mindennek ellenére felépült, és pszichológus lett! Az úgynevezett „felépülés-modell” a pszichiátriának ezt a fajta negatív hatását utasítja el. És azt mondja: „Én előremegyek, és a saját életemet fogom élni. Jöhetsz, pszichiátria, de illeszkedj be ebbe a modellbe!” Ez az egyik forradalmi változás, amit a páciensek indítottak el. A Hearing Voices-mozgalmat is régebben a felhasználók indították el és néhány szakember, aki a szakmai tudását e megközelítés szolgálatába tudta állítani, anélkül, hogy dominálni akarta volna a segítő folyamatot. És most a hanghalló megközelítéssel az látszik, hogy még a legreformerebb pszichiátereknek is leesik az álla, amikor azzal szembesülnek, hogy micsoda traumákkal találkozunk a páciensek előéletében, és milyen erős a pszichotikus élmények szimbolikus összefüggése ezekkel – akárcsak a pszichoszomatikus tüneteknél, ahol szintén sokszor ott a traumás életesemény, amit „nem tud az illető lenyelni”, vagy amitől „fáj a szíve”. Tapasztalataim szerint az érintettek sokszor nagyon jó, érzékeny emberek, akik védtelenek voltak a bántalmazással szemben, áldozattá váltak és ez a folyamat vitt oda, hogy pszichózisba kerültek.

CsE: A Hanghalló Önsegítő Csoport résztvevői a diagnózisok helyett inkább GOÁMÁ-nak nevezik ezt az állapotot. Mit jelent ez?

HJ: Gondok okozta átmenetileg megváltozott állapot. Felvetődött, hogy a csoporttagok bemutatkozásában túlzottan jelen van az önstigmatizáció, azaz a megbélyegzés átvétele. Próbálták a részvevők úgy definiálni, hogy elkerüljük a megbélyegzést. A meghatározás az átmeneti elakadást írja le, amelyet a környezeti tényezők okoznak. Pedig nem ismerték Jim van Os megközelítését. Õ azonban ismeri a hanghalló módszert, már régóta csatlakozott a mozgalomhoz!

CsE: Ron Coleman azt is mesélte, hogy volt egy olyan New York-i csoportja, amelyben holokauszt-túlélők harmadik generációs leszármazottai sikolyokat hallottak – sőt, a budapesti csoportban is találkoztunk hasonló esettel.

HJ: Egy ilyen óriási trauma több generáció után is hat. Sokszor nem beszélnek róla, titkolják, és közben mégis ott van valahol tudattalanul, és átadódik a következő generációnak. Virág Teréz pszichológus írta meg, hogy például egy olyan magyar családban, ahol nem beszéltek a holokausztról, a gyermekük a gáz szótól kapott szorongásos rohamot. Sosem gondoltuk eddig, hogy a „skizofrénia” diagnózissal élőknél is ugyanígy működik, csak hang formájában jön vissza a trauma. Most, hogy kinyílik ez az ajtó, ebben a megközelítésben hihetetlen munkával integrálni lehet számos lélektani iskola tudását egy olyan egységes módszertanba, amelyet önsegítő alapon is tudnak kliensek, családok használni. A jól képzett szakember hasznos, csak nekünk vendégként kell belépni ezen az ajtón a terápiás térbe, és ebben az újfajta helyzetben szerényen és tapintatosan kell fölajánlanunk a tudásunkat.

CsE: Mit lehet változatni a mindennapi gyakorlatban?

HJ: A szervezeteinket is olyan módon kell átalakítanunk, hogy érezhető legyen: hálásak vagyunk, ha valaki ide bejön. Mintegy elnézést kérünk azért, hogy a pszichiátria kellemetlen dolog, amitől sokszor félnek az emberek, és mi próbáljuk ezt a helyzetet enyhíteni. Ez sokféle módon történik. Részben úgy, hogy mindig lehet hozzánk jönni, mindig fel lehet hívni. Saját élményem: orvosi vizsgálatra mentem valamelyik klinikára. Nagy, rideg előcsarnok, középen üvegkalicka, a betegirányítóval, és ott állnak hosszú sorban a betegek. Próbálom halkan a nevemet mondani, mire az adminisztrátor morcosan rám néz, és azt harsogja: „Elöl írják a doktort, vagy hátul?” Persze mindenki rám bámul. Nem találta a rendszerben a nevemet, ezért haragudott rám. Amikor az ember vizsgálatra megy, fél attól, hogy ott mi lesz, s ha ráadásul átéli ezt a kis jelenetet, még pocsékabbul fogja érezni magát. Valójában az történt, hogy „Add föl az autonómiádat, az integritásodat. Te itt a mi betegünk vagy, most átvesszük feletted az uralmat!” A mi kis kopott épületünkben az a jó, hogy olyan, mintha kicsit otthon lennénk, mert dohszagú a lépcsőház, lehet pingpongozni az udvaron. Nincsenek smaszszer jellegű portások. A felvételi iroda, részben a mesélt „saját élményemből” adódóan, a váróteremben van, nincs üveg, és ami ott történik, már a terápia része. Az itt dolgozó szakembereink nem pusztán adminisztrátorok: ők a segítő team tagjai. És jól is csinálják: az előszobában a betegek fele már jobban van.

CsE: Itt Ildikó fogadja a pácienseket, látogatókat. Biztató szavakat mond.

HJ: Aztán Ildikó bejön hozzám, „a 10 órás páciens már elég türelmetlen. Mit tegyünk?” És mindjárt tesz egy javaslatot, hogy „a 9 óra 30-as pácienssel elkezdett beszélgetni X. kolléga, lehet, hogy ő meg tudná várni”. Úgy jön be, hogy már ad egy megoldást, mindezt szinte észrevétlenül, csöndben és tapintatosan csinálja. Sokszor csak receptért jönnek be a páciensek, és Ildikó lebonyolítja az állapotfelmérést. Jelzi, hogy Y. jött a receptért, ám „úgy látom, hogy egy kicsit lehangolt”. Ez most csak egyetlen példa arra, hogy ez az új kultúra nemcsak a terápia momentumában dől el, hanem a szervezeti részében is. Mi, itt az Ébredések Alapítványnál tudatosan dolgozunk a felépülés-alapú szervezeti kultúrán. Az is fontos, hogy a Hanghalló Önsegítő Csoport egy hozzátartozó, az úgynevezett kísérő szakértő, és két tapasztalati szakértő vezetésével működik.

CsE: Vagyis akik megtapasztalták a pszichózis élményét, és azt is, hogy ki lehet belőle jönni?

HJ: Pontosan.

CsE: Ron Coleman szerint a hanghallók nagyon bölcsek, és mindenkinél erősebbek, hiszen éjjel-nappal elviselhetetlen stresszben élnek.

HJ: Szeretném, hogy a tapasztalati szakértőket fizetett állásban tudjuk foglalkoztatni, miként ez megtörténik sok helyütt külföldön. A szociálpszichiátriában igen nagy név Thornicroft professzor a londoni Kings College-ben, és az ő publikációiban a társszerző tapasztalati szakértő… Ahogy székesfehérvári kollégám a hasonló szemlélettel dolgozó Egyensúlyunkért Alapítványnál mondta az egyik érintettnek: „A te szenvedésed felér egy diplomával!”

Kategória: Archívum  |  Rovat: -  |  Típus: Interjú 1

Vélemény, hozzászólás

Az email címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöljük.

Please type the characters of this captcha image in the input box

A kommenteléshez kérjük gépelje be a fenti képen látottakat! Ellenkező esetben elveszik kommentje.