A profitorientált orvostudományi kutatás által felvetett etikai problémák

Az alábbiakban elsősorban a modern profit-orientált kutatás USA-beli jellemzőivel foglalkozunk. Ugyanakkor látni kell, hogy a mai globalizált világban a többi országban is – bár esetleg jelentős késéssel – de hasonló tendenciák érvényesülnek. Így a tárgyalandó problémák – bár sokszor kisebb mértékben, s némiképp módosulva – de Magyarországon is jelentkeznek.

A profit-motívum és a tudomány összekapcsolódásának története

Ma az USA-ban az emberen történő orvostudományi kutatás 60%-át a gyógyszer- és a biotechnológiai ipar finanszírozza.¹ A profit-motívum és a tudomány szorosabb összekapcsolódásának folyamata nem új keletű. 1961-ben az USA akkori elnöke, Dwight Eisenhower óvott először nyilvánosan az ún. katonai-ipari komplexumtól, vagyis a fegyvergyártás és a hadsereg egészségtelenül szoros összefonódásától, amely szerinte az amerikai demokráciát is fenyegetheti. Ahogyan Schafer megjegyzi, ha Eisenhower ma élne, valószínűleg tudományos-ipari komplexumról beszélne.²

Ma az USA-ban a kutatók kb. 20-30%-a áll üzleti kapcsolatban az iparral.³ Ez a kapcsolat azonban nem korlátozódik a kutatókra. Az ipar – különböző formákban – anyagilag képes ösztönözni, illetve befolyásolni az alapellátás orvosait, különböző fogyasztói és betegképviseleti szervezeteket s intézményeket is.⁴ A kutatókat arra biztatják, hogy kutatásaik termékeit szabadalmaztassák, alapítsanak vállalatot, vagy legyenek az őket támogató iparvállalat részvényesei. S mindez igaz az egyetemekre is, amelyek egyre kevésbé engedhetik meg maguknak, hogy a falaik között születő felfedezéseket ne szabadalmaztassák, hanem szabadon hozzáférhetővé tegyék mindenki számára, ahogyan azt a régi tudományetika íratlan kódexe diktálta. Ha ma egy egyetem a régi szabályokhoz ragaszkodik, komoly bevételektől esik el, s hátrányba kerül az „üzletbarátabb” egyetemekhez képes.⁵

Vannak, akik a tudomány „privatizálásáról” beszélnek, arról, hogy az ipar gyarmatosította a tudományt, s a tudományra hagyományosan jellemző pártatlan, a kíváncsiságtól vezérelt kutatás helyét a profit keresése váltotta fel. A tudós és a vállalkozó közötti határ egyre jobban elmosódik, s az egyetemek és kutatóintézetek is egyre inkább kvázi-üzleti vállalkozásokként működnek.⁶ Ugyanazok a szakértők, akik az ipar alkalmazásában is állnak, egyszersmind részt vesznek gyógyszer-engedélyezési bizottságokban, terápiás irányelveket megfogalmazó szakmai testületekben.⁷ Az ez által keletkező érdekkonfliktus nyilvánvaló.

A jelenség illusztrálására jó példa dr. Charles Nemeroffnak 2003-ban a Nature Neuroscience– ban megjelent összefoglaló tanulmánya, mely 20 kísérleti stádiumban levő gyógyszeres terápiát vizsgált különböző pszichiátriai betegségekben. Nemeroff bizonyos gyógyszereket ígéretesnek, másokat viszont kiábrándítónak minősített. A cikket olvasó Dr. Bernard Carrolnak feltűnt, hogy a Nemeroff által dicsért gyógyszerek közül három olyan volt, melynek sikeréből Nemeroffnak üzleti haszna származott volna. Az egyik gyógyszerre például Nemeroffnak szabadalmi oltalma volt bejegyezve! Hogyan írhat értékelő cikket valaki a saját gyógyszeréről? Mikor Dr. Carroll levélben megkereste a tudományos folyóiratot azzal, hogy a szerző érdekkonfliktusát fel kellett volna tüntetni a cikk végén, levelét nem közölték. Ekkor a The New York Timeshoz fordult, amely természetesen közölte a levelet, óriási botrányt robbantva ki ezzel. A példa jól mutatta azt az ellentmondást, hogy orvosi területen ma megengedett, hogy valaki „elfogulatlan” értékelő cikket írjon saját érdekeltségeiről (pl. olyan gyógyszerről, melynek sikeréből üzleti haszna származik).⁸

Ma szinte általános, hogy a kutatók nem ismerik fel, hogy ítéleteik elfogulatlanságára mekkora veszélyt jelent esetlegesen fennálló anyagi érdekeltségük. Egy újságíró ma nem írhat egy magára adó demokráciában értékelő-elemző cikket saját üzleti vállalkozásáról. Azt nem tényfeltárásnak, hanem reklámnak tekintenék. Egy bíró ma egyetlen jogállamban sem ítélhetne olyan ügyben, melyben neki magának érdekeltsége van. Egy tudós viszont véleményt mondhat egy olyan gyógyszer hatásáról, melynek gyártójának részvényese.⁹ Ez azt jelenti, hogy ha a gyógyszerről negatív véleményt publikál, részvényeinek árfolyama jelentősen esni fog, vagyis negatív ítélete saját elszegényedését jelentheti. Elvárható ilyen esetben az objektivitás? Úgy tűnik tehát, hogy ma a tudomány és a kutatás elüzletiesedésének veszélyeit alábecsülik. Olyan érdekkonfliktusokat engednek meg a medicinában, melyet az újságírásban vagy az igazságszolgáltatásban elfogadhatatlannak találnának. Egy olyan „poszt-akadémiai” tudományos élet jött ma létre, mely a kutatás azonnali anyagi hasznosulásában érdekelt, s mely nem képes azt az érdekektől független, pártatlan, kritikus racionalitást képviselni, s ilyen jellegű elfogulatlan elemzéseket végezni, melyre minden döntéshozónak szüksége van.¹⁰

A titkolódzás kultúrája

A profit-orientált kutatások előtérbe kerülése a titkolódzás kultúráját teremtette meg. Míg a tudományra a nyíltság, a következtetések levonására alkalmas nyers adatok közlése a jellemző, addig az iparra az üzleti érdekek védelme érdekében a titkolódzás. Ahogyan szorosabb lesz az üzlet és a tudomány közti kapcsolat, úgy hatol be a tudományba is a titkolódzás kultúrája. A titkolódzás ma már nagyobb mértékű, mint amit az üzleti érdekek szigorúan megkövetelnének.

A nemzetközi gyógyszerpiac néhány trendje

A gyógyszeripar ma nemzetközileg egyike a legprofitábilisabb iparágaknak. A gyógyszerárak mindenütt növekednek, és egyre nagyobb szeletet hasítanak ki az egészségügyre fordított költségekből. A jelenségnek a gyógyszeripar részéről adott magyarázata az, hogy azért magasak a gyógyszerárak, mert csak így lehet fedezni egy új készítmény kifejlesztésének csillagászati költségét. Az árak csökkentése a kutatásra fordítható pénz csökkenését és így a gyógyszerfejlesztés lelassítását jelentené. A kritikusok ezzel szemben rá szoktak mutatni, hogy a gyógyszeripar általában sokkal többet költ hirdetésre és marketingra, mint kutatás-fejlesztésre. Így nem a gyógyszerfejlesztés igényli a magas gyógyszerárakat, hanem a hirdetéshez és marketinghez szükséges nagy költségek.

A kritikusok szerint az is mítosz, hogy a gyógyszeripar különösebben innovatív lenne. A piacon megjelenő „új” gyógyszerek nagy része nem is új, hanem un. „én-is gyógyszer” („me-too drug”):már régóta ismert hatóanyagok csekély módosításai vagy kombinációi. Ez csak a régi gyógyszer lejárt szabadalmi oltalma okozta profitkiesés pótlására szolgál (hiszen egy új gyógyszer szabadalmi oltalma is újra kezdődik), orvosilag azonban nem jelent javulást a régi gyógyszerhez képest, hiszen annak csak csekély módosítása. Az új gyógyszer azonban általában jelentős költségnövekedést jelent a fogyasztónak. Az igazán új, áttörést jelentő hatóanyagokat általában államilag finanszírozott, nem profitorientált kutatóintézetekben fejlesztik ki.¹¹ Ez egyébként az üzlet logikájából következik is. Az igazi áttörésekhez szükséges alapkutatás relatíve kevésbé célorientált, nagyon költséges és a közvetlen eredménye mindig bizonytalan. Ezzel szemben egy profitorientált üzleti szervezetnek, mint amilyen egy gyógyszergyár „biztosra kell mennie”, s ezért nem fektetheti be pénzét egy üzletileg annyira kockázatos és rövid távú eredményeiben annyira bizonytalan vállalkozásba, mint az alapkutatás. Ezért a gyógyszeripar stratégiája az, hogy a már ismert és hatékony alapanyagok változtatásaival, csekély módosításaival és kombinálásával igyekszik rövid távon is biztosan profitábilis eredményt produkálni. Ezért olyan magas a piacon az „én-is” gyógyszerek száma. S nincs olyan vizsgálat, mely igazolná, hogy ennyi – hasonló hatású – készítmény jelenlétére szakmailag szükség van.¹² A kiút a jelenlegi helyzetből az lenne, ha a gyógyszergyárak többet költenének kutatásra és fejlesztésre, s az „én-is” gyógyszerek helyett innovatív módon valóban új vegyületeket gyártanának.¹³

Az is jellemző, hogy az igazán profitábilis gyógyszerkészítmények azok, melyek általánosan előforduló, élethosszig tartó, de relatíve enyhe zavarokat – betegségeket kezelnek. Az allergia vagy az enyhe depresszió tipikus példáknak számítanak. Mivel szinte mindenki szenvedhet ilyen problémákban, ezért óriási a piaca az ezeket kezelő gyógyszereknek, melyeket évekig lehet szedni. Az akut, rövid ideig tartó vagy ritka betegségek kezelése sokkal kevésbé profitábilis, ezért ezek a területek a gyógyszerfejlesztés mostohagyermekei.¹⁴ Ez azért van így, mert a gyógyszerfejlesztést a profit hajtja, s nem a betegek érdeke. Ezért nem szívesen fejlesztenek ki gyógyszert a ritka betegségek kezelésére, hiszen az gazdaságtalan lenne.¹⁵ S a szegény országokban gyakori betegségek kezelése sem élvez prioritást, hiszen az ottani betegek úgysem tudnák a gyógyszert megfizetni, ezért üzletileg nem éri meg az iparnak a szert előállítani. Erre jó példa az eflornithine története. Ezt a gyógyszert eredetileg a rák kezelésére fejlesztették ki, rákellenes szerként azonban hatástalannak bizonyult. Kiderült azonban, hogy rendkívül hatásos a Harmadik Világban gyakori álomkór esetén. Noha ott életmentő, a gyógyszergyár mégsem folytatta a gyártását, mert ennek üzleti szempontból nem lett volna értelme. Később azonban az is kiderült, hogy a szer nagyon hatékony szőrtelenítő is egyben. Mivel a jó szőrtelenítő iránt a gazdag nyugati országokban óriási kereslet van, ezért gyártása ismét elkezdődött, s most már elérhetővé tették a szert majdnem ingyen a szegény országokban előforduló álomkór kezelésére is.¹⁶

Jellemző továbbá ma a klinikai kutatás ún. farmako-centrikus megközelítése. Eszerint betegségek kezelésére elsősorban gyógyszereket igyekeznek kifejleszteni, holott sok betegség nem biztos, hogy gyógyszerekkel gyógyítható a legjobban.¹⁷

Gyakran hallható érvelés, hogy a profitmotívum okozta torzítást kiküszöböli a piaci verseny. A piacon levő sok gyógyszervállalat egymást figyeli, egymás eredményeit kritikusan szemléli és – márcsak üzleti érdekből is – rámutat a másik termékének problémáira, esetleges félrevezető adatértelmezéseire. A valóságban azonban a verseny ellenére az egyes ipari vállalatok érdekei sok szempontból azonosak. Mindegyik érdekelt például a medikalizációban, vagyis abban, hogy kellemetlen állapotokat patológiásnak, enyhe patológiát súlyosnak és főképp gyógyszerrel kezelhetőnek állítsanak be. Eme közös érdekek tehát komoly korlátjai annak, hogy valóban kritikusan elemezzék a versenytárs kutatási eredményeit.¹⁸

Mennyire tekinthető valódi piacnak a gyógyszerpiac

A profitmotívum a mindennapi üzleti életben hasznos célokat szolgál, s részben ez az oka, hogy a piac a javak elosztásának ma is a leghatékonyabb mechanizmusa. Ugyanakkor a gyógyszer – s általában az egészségügyi ellátás – tekintetében nem beszélhetünk hagyományos értelemben vett piacról, ezért ezek elosztása nem történhet a szokásos piaci mechanizmusokkal. Orvosi ellátás és gyógyszer esetén nem a beteg, hanem az orvos mondja meg, hogy a nála jelentkező ember egyáltalán beteg-e, s szüksége van-e pl. gyógyszerre, s ha igen, akkor melyikre, s azt is az orvos fogja megmondani, hogy annak használata kielégíti-e a beteg igényeit. Így a keresletet az orvos gerjeszti, s nem a beteg. Ezért nem véletlen, hogy a gyógyszergyárak alapvetően az orvosokat célozzák meg reklám- és marketingtevékenységük során, hiszen a gyógyszerek eladásához az orvoson keresztül vezet az út. Az USA-ban a gyógyszergyárak évente és orvosonként 8000–13000 dollárt költenek marketingre.¹⁹

Az ipar és a tudomány összefonódásának veszélyei

Míg az üzleti vállalkozás célja alapvetően a profit maximalizálása, addig a tudomány feladata az igazság lehetőleg érdek- és elfogultságmentes feltárása. A két cél sok esetben egyszerre nem elérhető. A tudomány kommercializálódása, a kutatás profitmotívum általi befolyásolódása számos negatív hatással jár. A teljesség igénye nélkül az alábbiakban felsorolunk néhányat.

A kutatási eredmények szelektív publikációja

Régebben a gyógyszervizsgálatok nagy része kutatóintézetekben történt, s a vizsgálatnak a gyógyszeripar inkább passzív szemlélője, mint aktív szereplője volt. Ez azonban az utóbbi 20 évben megváltozott. Ma már a gyógyszeripar finanszírozza a gyógyszerkipróbálások jelentős részét, sokszor általa történik a vizsgálatok tervezése is, ezért a döntés is az övék, hogy a vizsgálat eredményét publikálják-e, illetve a vizsgálat adatait nyilvánosan hozzáférhetővé teszik-e?²⁰ Szinte rutinszerű, hogy azokat a vizsgálatokat, melyek egy gyógyszer csekély hatását bizonyítják, nem, vagy csak késve publikálják. Ma a pozitív eredményekkel záruló kutatások háromszor gyakrabban kerülnek publikálásra, mint a negatív eredményekkel zárulók.²¹ Azon vizsgálatok nagy része, melyek a modern SSRI típusú antidepresszánsokat nem találták hatékonyabbnak a placebónál, soha nem kerültek publikálásra a szakmai folyóiratokban.²² A szelektív publikációs gyakorlat, vagyis az, hogy csak egy termék, gyógyszer hatásosságát bizonyító kutatásokat publikálják, s a hatástalanságot bizonyító, esetleg nagyobb számú kutatást nem, a kutatást egyszerű marketing tevékenységgé fokozza le. Ez a gyakorlat a szakirodalmat eltorzítja, hiszen azt olvasva jórészt csak egy adott termék, gyógyszer kedvező hatását bizonyító cikkekre lehet bukkanni, hiszen a kedvezőtlenek nem kerülnek publikálásra. ²³

Egy kedvezőtlen gyógyszerhatásra való bizonyíték hiányát a gyakorlatban tévesen a kedvezőtlen hatás nem létezése bizonyítékának tekintik

A mai nagy randomizált kontrollcsoportos klinikai kutatások (RKK) – melyek a modern Bizonyítékokon Alapuló Orvoslás (BAO) legmegbízhatóbb eszközeinek tekinthetők – más módon is eltorzíthatják a kutatást. Nagy, statisztikailag is bizonyító erejű RKK végzése ugyanis igen költséges, s ez legtöbbször csak az ipar finanszírozásával lehetséges. Az ipar célja azonban csak egy gyógyszer engedélyezéséhez szükséges RKK lefolytatása, s az ilyen vizsgálatokat nem bizonyos – később előtérbe kerülő, a vizsgálat idején azonban még nem ismert, ritkábban előforduló – mellékhatások detektálására tervezik. Ha egy gyógyszert már engedélyeztek, de egyedi megfigyelések alapján egy új mellékhatásnak, vagy kedvezőtlen hatásnak merül fel a gyanúja, annak létezése vagy hiánya megbízhatóan csak egy újabb RKK végzésével lenne lehetséges. Ennek elvégzése azonban sokszor az adott vállalatnak már nem érdeke, hiszen a gyógyszer már a piacon van, s komoly bevételt termel. Ilyenkor egyszerű a mellékhatásokat bizonyító RKK hiányában azt mondani, hogy „nincs statisztikailag meggyőző bizonyíték” a kérdéses mellékhatás létezésére, s elhallgatni azt a tényt, hogy azért nincs, mert az azt bizonyítani képes RKK-t finanszírozás és érdekeltség hiányában el sem végezték. Így ma, a BAO korában az RKK-k széles körű elterjedése kétélű fegyver. Mivel statisztikailag meggyőző módon csak egy elvégzett RKK birtokában lehet érvelni, egyedi esetekre hivatkozva nem, RKK-t viszont csak tőkeerős vállatok végezhetnek, ezért a tőkeerőt nélkülöző egyedi klinikus fegyvertelen marad a tudományos vitában. Nem lesznek statisztikailag meggyőző érvei, legfeljebb csak statisztikailag semmit sem bizonyító gyanúit lesz képes megfogalmazni. A vitát eldönteni képes RKK-t pedig csak annak a tőkeerős vállalatnak lesz lehetősége elvégezni, amelynek az anyagilag nem érdeke. Így a tudományos vita egyoldalú lesz, alapvetően az abban résztvevő felek anyagi lehetőségei által meghatározott.²⁴

Az „én-is gyógyszerek” („me too drugs”) dominanciájának hatásai

Ma a gyógyszeripar – a profit maximalizálása érdekében–számtalan olyan „új” gyógyszert dob a piacra, melyek egy már régebben ismert hatóanyag csekély mértékben megváltoztatott változatait jelentik. Ezeket a szakirodalom – mint láttuk –„én-is gyógyszereknek” („me-too drugs”) nevezi. Az „én-is” gyógyszer hatásában és hatásosságban gyakorlatilag azonos a már régebben ismert hasonló hatóanyagú más készítményekkel, vagyis nem jelent terápiás előnyt a korábbi szerekhez képest. Azért kerül mégis piacra, mert a réginek lejár a szabadalmi oltalma, ezért a profit fenntartásához egy új, a szabadalmi oltalmat még élvező szert kell a piacra dobni és ott elfogadtatni.

Az USA gyógyszerpiacán az 1998–2004 között megjelent új gyógyszerek 78%-a nem tartalmazott új hatóanyagot, így „én-is” gyógyszer volt. S az új gyógyszerek 68%-a az FDA szerint valószínűleg nem jelentett javulást a terápiás lehetőségekben.²⁵ 2002-ben az USA-ban az FDA által engedélyezett 78 új gyógyszerből csak 17 tartalmazott új hatóanyagot, s az FDA csak 7-et minősített valódi haladásnak a már létező korábbi gyógyszerekhez képest.²⁶

Marcia Angell szerint az „én-is gyógyszerek” széles körű elterjedése az egyik magyarázata annak, miért olyan gyakoriak ma a placebokontrollos vizsgálatok az aktív kontrollos vizsgálatokhoz képest. Az „én-is gyógyszerről” ugyanis aktív kontrollos vizsgálat esetén azonnal kiderülne, hogy nem jobb, mint a régen használt és olcsóbb hasonló szer, míg placebo-kontrollal vizsgálva csak az derül ki róla, hogy hatékonyabb, mint a placebo, vagyis hatásos gyógyszer. Ez eltorzítja a mai kutatást, hiszen a gyakorló orvost nem az érdekli, hogy egy új gyógyszer hatásos-e egyáltalán, hanem inkább az, hogy hatásosabb-e, mint a piacon hasonló indikációra már található többi gyógyszer. Éppen ez az a kérdés azonban, amit a kutatások nem vizsgálnak, hiszen az „én-is gyógyszerek” placebo-kontrollos vizsgálatai erre a kérdésre nem adnak választ.²⁷ Kicsit leegyszerűsítve úgy is fogalmazhatnánk, hogy a mai – profit által irányított – kutatás nem azt vizsgálja, ami a betegek és a klinikusok számára igazán fontos lenne, hanem azt, ami a gyógyszergyárak profit-maximalizálása szempontjából fontos. Más érdekelné a tudományt, és más érdekli az üzletet, s ilyen esetben az üzleti szempont győzedelmeskedik.

Az „én-is gyógyszerek” piaci okokból történő bevezetésére Relman és Angell számos példát sorol fel. Az antihisztamin hatású, antiallergikumként használatos Claritin (loratadine) 1981-ben került bevezetésre a piacon, s óriási siker lett, mivel kevésbé okoz aluszékonyságot, mint a korábbi standard antihisztaminok. Számítva a szabadalmi oltalom lejárására már 1987-ben szabadalmaztatták új gyógyszerként a Claritin aktív metabolitját, vagyis azt az anyagot, amivé a Claritin a szervezetben lebomlik, s ami a tényleges hatást kifejti. Az „új” gyógyszert az USA-ban Clarinexnek nevezték, s óriási kampányt indítottak, hogy a betegek térjenek át a Clarinexre. Ennek nyilvánvalóan csak profit okai voltak, hiszen aki Claritint szed, annak a szervezetében rögtön átalakul a szer Clarinexszé, így Clarinexet szedni Claritin helyett csak annyi különbséget jelent, hogy sokkal többet kell érte fizetni.²⁸

A szakemberek profit-maximalizálás érdekében folytatott befolyásolása

A befolyásolás indirekt formái

A gyógyszeripar a bevételeinek kb. 30%-át fordítja marketingre. Azért van szükség erre az óriási összegre, mert a marketing feladata meggyőzni arról az orvost, hogy az új gyógyszert írja fel a betegének, mely – mivel sok esetben „én-is gyógyszer” – ezért nem jobb a már régen ismertnél, annál viszont sokkal drágább.²⁹ gy óriási erőfeszítést kell tenni azért, hogy az orvosok azt írják fel a régi helyett. Mivel ez sem az orvosnak, sem a betegnek nem érdeke, a gyógyszeripar által működtetett hatalmas marketingapparátus feladata ennek elérése. Ez csak a szakemberek indirekt vagy direkt formában történő befolyásolásával lehetséges, hiszen a gyógyszert ők írják fel a betegeknek.

A reklám- és marketingtevékenység ezért kitüntetett jelentőségű. Mára az ajándékozás valóságos kultúrája alakult ki a gyógyszerforgalmazásban. Alig van olyan orvosi konferencia, ahol a gyógyszergyárak ne lennének jelen finanszírozóként, s a finanszírozásért cserébe ne kapnának lehetőséget termékeik bemutatására, tudományos előadásnak álcázott reklámelőadás tartására. Az ilyen konferenciákon osztogatott ajándékcsomagok, ingyen ebéd- és vacsorameghívások, a konferencia résztvevőinek egyéb módon való szórakoztatása kedvező környezetet teremt a szakemberek befolyásolására. Nehezen képzelhető el, hogy egy ilyen hatásnak kitett szakember ezután pártatlanul tud dönteni a konferencián bemutatott termékekről.³⁰ Az ipar támogatja az orvostovábbképzést is, az USA-ban a folyamatos orvostovábbképzés 60%-a az ipar által támogatott.³¹

Jól ismert és megszokott az orvoslátogatók tevékenysége is. Õk rendszeres és személyes kapcsolatot tartanak fenn orvosokkal és egészségügyi intézményekkel. Az általuk szétosztott kisebb ajándékok, az ebédre hozott pizzák és szendvicsek, s a munkahelyi ebéd keretében általuk tartott előadások feladata a termékismertetés, ezáltal az adott gyógyszer felírására való motiválás. Noha a legtöbb orvos úgy érzi, hogy ezek az alkalmak, s a kis ajándékok nem befolyásolják a gyógyszerfelírási szokásait, ez sokszorosan megcáfolt tévedés. Az ipar nem is költené bevételének tekintélyes részét orvoslátogatókra, ha nem lehetne igazolni, hogy tevékenységük valóban befolyásolni képes, hogy mit ír fel az általuk meglátogatott orvos.³²

Az ajándékozás kapcsán a legtöbb orvos azzal nyugtatja magát, hogy a gyógyszerlátogató előadásai egyszerűen segítik őt a naprakész információk megszerzésében, az ingyenes gyógyszerminták pedig a rászorulók gyógyszerrel való ellátásában. Sok orvos ugyanakkor nem veszi észre, hogy az ajándékozás a megajándékozottban a lekötelezettség érzését kelti, s öntudatlanul a viszonzás szándéka lép fel ilyenkor. Ilyen esetben pedig nem lényeges, hogy kis vagy nagy ajándékról van e szó. A kis ajándék éppoly hatásos lehet, mint a nagy. S fellép egy bizonyos fajta habituáció, hozzászokás is: minél több ajándékot kap az orvos, annál kevésbé hiszi, hogy az befolyásolja gyógyszerfelírási szokásait.³³ A kulturális antropológiában az ajándékozás gyakorlatának vizsgálata azt a jól ismert következtetést erősítette meg, hogy az ajándékozás mindig feltételez valamiféle viszonzást, s általában maga is egy korábbi ajándék viszonzása. A viszonzott ajándéknak legalább olyan értékűnek kell lennie, mint az eredetinek, s az ajándékozás ceremóniája az ajándékozó és a megajándékozott között további, jövőbeli kapcsolatot és együttműködést sejtet, illetve azt segíti.³⁴

Ez a gyakorlat ma annyira megszokott, hogy már fel sem tűnik. Brownlee írja le azt az esetet, amikor egy amerikai orvosnő kapott egy több száz dolláros csekket egy gyógyszergyártól köszönetképpen azért, mert néhány nappal azelőtt egy tudományos konferencián kedvezően nyilatkozott annak gyógyszeréről.³⁵ Az ilyen „finom” módszerek ma annyira áthatják a medicinát, hogy egyre természetesebbnek tűnnek, s elaltatják a kezdetben mindenkiben meglevő érzékenységet és idegenkedést. Az eredmény pedig a tudományos függetlenség erodálódása és a tudományos ítéletek üzleti érdekeknek való öntudatlan alárendelődése.

A szakemberek befolyásolása azonban itt nem ér véget. Ma elfogadott eljárás, hogy minden országban az adott szakma véleményformáló, vezető orvosait (Key Opinion Leaders = KOL) igyekeznek az egyes gyógyszergyárak megnyerni. A véleményformálók egy adott szakma kiemelkedő képviselői: cikkeket és tankönyveket írnak, tudományos folyóiratok szerkesztőbizottságának tagjai, ők határozzák meg az adott szakmában a helyes kezelés irányelveit, vezető szerepet töltenek be szakmai társaságokban, kollégiumokban stb. Mivel tehát döntő befolyást gyakorolhatnak a szakma irányelveire, s így gyógyszerrendelési szokásaira, ezért ők a gyógyszergyárak érdeklődésének középpontjában állnak. Õket hívják meg a gyógyszergyár által felállított tudományos bizottságokba tanácsadóként vagy konzultánsként. E feladatok ellátásáért komoly honoráriumot fizetnek. Hasonlóképpen, tiszteletdíj jár egy-egy – az ipar által szponzorált – szakmai előadás megtartásáért, mely sok esetben a folyamatos orvosi továbbképzés keretében történik. Az ipar támogatni tudja – a számára kedvező álláspontot képviselő véleményformálót – nemzetközi tudományos konferenciákon való részvételben, a saját kutatás finanszírozásában, s a gyógyszergyár számára kedvező nézetei terjesztésében.³⁶ Ez a gyakorlat ma olyan elterjedt, hogy sok szakterületen alig lehet találni olyan kiemelkedő szakértőt, aki ne lenne anyagilag kapcsolatban valamilyen gyógyszergyárral.³⁷

Természetesen nem minden véleményformáló kerül az iparral ilyen szoros kapcsolatba, s az azzal szoros kapcsolatba kerülők becsületessége sem kérdőjelezhető meg. Amikor valaki egy adott gyógyszerrel kapcsolatos kedvező véleményét hangoztatja, legtöbbször még emögött is őszinte meggyőződés és szubjektív becsületesség áll. Az illető valódi tudományos meggyőződésből mondja, amit mond, s nem érzi úgy, hogy őt az ipar eszközként használja a profit maximalizálása érdekében. Az is könnyen lehetséges, hogy az adott szakembernek bármiféle befolyásolás nélkül is ugyanaz lenne a véleménye a kérdéses gyógyszerről, vagyis a vélemény nem a befolyásoltság eredményeként jött létre. Fontos azonban látni, hogy az érdekkonfliktus nem azt jelenti, hogy valakinek az anyagi befolyásolás hatására szükségszerűen megváltozik a véleménye. Az érdekkonfliktus csak ennek lehetőségét jelenti.³⁸

Az anyagi befolyásoltság öntudatlanul is befolyást gyakorolhat valaki meggyőződésére, másrészt azzal, hogy ez a gyakorlat bizonyos – az ipar számára kedvező – nézeteket és azok képviselőit „helyzetbe hoz”, míg más nézetek képviselői – anyagi támogatás híján – a háttérbe szorulnak, eltorzítja a csak érveken és tényeken alapuló pártatlan tudományos vitát. Az igazság helyett a profit érdeke érvényesül, a tudomány helyét az üzlet veszi át. S a Bizonyítékokon Alapuló Orvoslás korában egyre nehezebb valódi, pártatlan bizonyítékokhoz jutni.

Az ipar nemcsak egyéneket támogat, de intézményeket, szervezeteket, tudományos társaságokat is. Ez utóbbi különösen problematikus, hiszen a klinikai diagnosztikus és terápiás irányelvek megfogalmazásában tudományos társaságok vesznek részt. Ha anyagilag függenek az ipartól, nem várható, hogy tudományos ítéleteikben függetleníteni tudják magukat tőle.³⁹ USA-béli vizsgálatok szerint a terápiás irányelveket megfogalmazó szakemberek 59%-a üzleti kapcsolatban áll olyan gyógyszergyárakkal, melyek gyógyszereinek szedését az adott irányelv befolyásolhatja.⁴⁰ A szakemberek, döntéshozók befolyásolásának indirekt formái közé tartozik az is, amikor az ipar olyan betegszervezeteket támogat, melyek az ipar számára kedvező véleményeket képviselnek vagy egyenesen az ipar „mozgatja” a betegszervezeteket.

A publikációkkal kapcsolatos egyéb befolyásolási lehetőség

Gyakori például, hogy egy gyógyszergyár szponzorál egy tudományos konferenciát. Meghívnak olyan előadókat, akikről tudják, hogy a gyógyszerükkel kapcsolatban kedvező véleményük van, s előadásukért komoly honoráriumot fizetnek nekik. A konferencia anyagát ezt követően a gyógyszergyár kommunikációs részlege előadásokká állítja össze, s ezeket egy rangos folyóirat szupplementumaként megjelentetik. A folyóiratnak több százezer dollárt fizetnek ezért a lehetőségért, ugyanakkor a szupplementum tartalmának a kialakításában a szerkesztők alig vehetnek részt, érdemi lektorálás alig folyik. Ily módon a pénzmosás analógiájára Horton szerint információmosásról beszélhetünk: egy kétséges igazságtartalmú, alapvetően reklámcélokat szolgáló cikk egy jó nevű folyóirat fejléce alatt jelenik meg, s így az olvasók szemében hitelessé válik. A továbbiakban a cikk s a benne közölt információ már idézhető, s érvként hozható fel amikor a gyógyszert orvosoknak reklámozzák. A hirdetés így tudományként jelenik meg.⁴¹

Ha ez a gyakorlat még a legkiválóbb folyóiratokra is jellemző, akkor alig lehet csodálkozni, hogy a kevésbé kiválóak nagy része nem tudja megőrizni függetlenségét, s szakmailag alig több, mint reklámanyag.⁴²

Ma az is egyre gyakrabban fordul elő, hogy a gyógyszergyár PR-részlege készít el megrendelésre egy tudományos cikket, melyet azután egy arra pénzért vállalkozó jó nevű szakember neve alatt publikálnak egy tudományos folyóiratban.⁴³ Ezt nevezik a szakirodalomban „szellemírásnak” (ghostwriting). A szakember által ily módon hitelesített cikk könnyebben publikálható egy rangos nemzetközi folyóiratban, holott a „szerző” sok esetben még csak nem is látta a nyers adatokat, s nem vett részt azok értelmezésében.⁴⁴ Az ilyen cikkeknek szabott áruk van. Egyszerűbb esetben 1000–1500 dollárt kap a „szerző”, aki engedi, hogy nevét a cikkre rátegyék, de amikor az 1990-es évek elején intenzív vita folyt arról, mennyire ártalmas a passzív dohányzás, a dohányipar 10 000 dollárt fizetett egy biostatisztikusnak a JAMA-ban közölt egyetlen – az ő álláspontjukat támogató – levélért.⁴⁵ Ma már tudjuk, hogy a rangos nemzetközi szakirodalomban megjelenő cikkek egy része ilyen „szellemírt” cikk, nem ismerjük azonban e jelenség kiterjedését. Mivel – a dolog természetéből következően – erről az érintettek hallgatnak, ezért csak sejteni lehet, hogy itt is a jól ismert jéghegyjelenséggel állunk szemben: minden ismert esetre sokkal több nem ismert jut. Egy 1998-as vizsgálat szerint 6 rangos USA-béli folyóirat cikkeinek 11%-a tűnt „szellemírtnak”.⁴⁶ Ez az adat azonban – mint láttuk – valószínűleg jelentősen alábecsült. Healy és Cattell ugyanis megvizsgálta – egy folyó perben szabaddá vált dokumentumokat felhasználva – egy antidepresszáns kapcsán 1998, 1999 és 2000 során megjelent összes cikket. Úgy találták, hogy a gyógyszerről megjelent cikkek közül 41 volt valódi szerző, míg 55 az ipar által írt, de neves szerzők neve alatt megjelent szellemírt cikk. Érdekes módon utóbbiak rangosabb folyóiratokban jelentek meg, s ennek megfelelően sokkal többször idézték is őket, mint a hagyományosan megírt cikkeket. S nem meglepő módon az ipar által írt cikkek sokkal kedvezőbb képet festettek a gyógyszerről, mint a pártatlannak tekinthető szerzők.⁴⁷ A „szellemírt” cikkek természetesen a tudomány álarcában megjelenő reklámnak tekinthetők.

Még a legkiválóbb orvosi folyóiratokra is komoly nyomás nehezedik ma, hogy az ipar számára kedvező eredményeket publikáljanak.⁴⁸ A világ talán legpatinásabb orvosi folyóirata, a The New England Journal of Medicine követte azt a politikát, hogy ha egy kutató anyagi kapcsolatban volt azzal a vállalattal, melynek termékét értékelte volna a cikkében, nem írhatott szerkesztőségi cikket az adott termékről. Az ipar és a tudomány mai összefonódásának mértékére jellemző azonban, hogy a folyóiratnak ezzel a gyakorlattal fel kellett hagynia: túl nehéznek bizonyult ugyanis megfelelő számban olyan prominens kutatót találni, akinek nincs kapcsolata az iparral.⁴⁹

A szakemberek befolyásolásának direkt formái

Az Olivieri-ügy

A legutóbbi idők egyik legfontosabb és legtöbb tanulságot hordozó kutatásetikai története a torontói kórházban is dolgozó és az egyetemen professzorként kutató hematológus, dr. Nancy Olivieri esete. Azt a megbízást kapta, hogy egy új gyógyszert próbáljon ki gyerekeknél. A szerződés rögzítette, hogy a kutatással kapcsolatos minden információ a kutatás alatt és befejezése után számított 3 évig titkos, s ettől csak a szponzoráló írásos beleegyezésével lehet eltérni. 1996 februárjára Olivieri úgy találta, hogy az új gyógyszer a kutatásban részt vevő néhány betegnél nem hatásos. A kutatási adatoknak ily módon való értelmezésével azonban a gyógyszergyár nem értett egyet, s azon orvosok nagy része sem, akik a gyógyszergyár támogatását élvezték. Így a gyógyszergyár ellenezte, hogy Olivieri értesítse erről a kórház Kutatásetikai Bizottságát, illetve a betegeket. Olivieri azonban ennek ellenére a Kutatásetikai Bizottsághoz fordult. ⁵⁰ A Kutatásetikai Bizottság azt javasolta, hogy a nem várt eredményt (azt, hogy bizonyos betegeknél az új szer nem elég hatásos) a kutatási alanyoknak írt tájékoztatási formanyomtatványon szerepeltetni kell, illetve azt a betegeknek el kell mondani. Mikor azonban ezt Olivieri megtette, a gyógyszergyár leállította a kutatást, levélben emlékeztetve dr. Olivierit arra, hogy a kutatással kapcsolatos minden információ továbbra is bizalmas, s bármely információ nyilvánosságra hozatala esetén a gyógyszergyár jogi lépéseket fog kezdeményezni.⁵¹

Dr. Olivieri ekkor megkereste a Torontói Egyetem Orvosi Karának dékánját, közvetítését kérve a kutatók és a gyógyszergyár közötti vitában. Támogatását kérte ahhoz, hogy folytathassa a kutatást, hiszen az új szer sok betegnél hatásosnak tűnt, s így fontos lett volna, hogy ők azt továbbra is kaphassák, s hogy tisztázódhasson, hogy melyik betegcsoportnál hatásos az új gyógyszer és melyiknél nem.⁵²

Időközben azonban – a kutatási alanyoknál elvégzett májbiopszia segítségével – kiderült, hogy az új szer gyorsítja a betegeknél a májcirrózis folyamatát. Erről dr. Olivieri tájékoztatta a betegeket és kollégáit is, mert úgy találta, hogy emiatt az új szert a továbbiakban egyáltalán nem szabad betegeknek adni. Eredményeit pedig publikálta egy nemzetközi hematológiai folyóiratban. Erre azért volt szükség, mert a gyógyszergyár továbbra is kitartott álláspontja mellett, hogy az új gyógyszer biztonságos, s sok beteg – akiknél hatásosnak bizonyult – továbbra is szedte , továbbá kutatási terv készült az új gyógyszer sarlósejtes anémiában való kipróbálására is.⁵³

A betegek és a kollégák tájékoztatása s az eredmények közlése a gyógyszergyárral kötött szerződés megszegését jelentette dr. Olivieri részéről, ugyanakkor ez természetesen etikai kötelessége volt.

A dr. Olivieri és a gyógyszergyár között egyre elmérgesedettebbé váló vitában az egyetem – saját alkalmazottjával szemben – a gyógyszergyár mellé állt. Dr. Olivierit leváltották a kutatási program vezetői tisztéről. Az ezt követő tiltakozás és sajtónyilvánosság miatti vizsgálat végül oda vezetett, hogy 2002-ben visszahelyezték korábbi státuszába, s elismerték, hogy ő cselekedett helyesen, s a Torontói Egyetem nem tett eleget dr. Olivieri tudományos és kutatói szabadságának megvédelmezése érdekében.⁵⁴ Az is kiderült, hogy az egyetemnek a gyógyszergyárat pártoló hozzáállása saját kutatójával szemben részben azzal volt magyarázható, hogy a gyógyszergyár éppen tárgyalásokat folytatott a torontói egyetemmel egy kb. 20 millió dolláros felajánlásról. Az egyetem nem akart elesni ettől a felajánlástól, melyre a kutatások és az oktatás finanszírozásához szüksége lett volna. Sőt, az egyetem elnöke személyesen lobbizott a kanadai miniszterelnöknél a gyógyszergyár érdekében.⁵⁵

Az Olivieri-ügy néhány tanulsága

Az Olivieri-ügy egyik tanulsága, hogy közfinanszírozású intézmények (pl. egyetem, kórházak) és profitorientált vállalkozások szoros kapcsolata, s az előbbiek anyagi függése az utóbbiaktól érdekkonfliktust teremt, mely gátolhatja a közfinanszírozású intézményt feladatai elvégzésében. Az egyetemnek, illetve a kórháznak ilyen feladata lett volna a kutatásban részt vevő kutatója kutatási és publikálási szabadságának a megvédelmezése, a kutatás során az etikai szabályok szigorúbb betartatása. S főképpen feladata lett volna a kutatásban résztvevő betegek hatékony megvédelmezése, illetve az, hogy ebben kutatójának segítséget nyújtson a gyógyszergyár ellenében.⁵⁶

Fontos tanulság a kutatónak a szponzoráló intézménnyel kötött szerződése is, mely kikötötte, hogy a kutatás során szerzett információk bizalmasak, s azokat a kutató nem közölheti harmadik személlyel a szponzoráló cég írásos beleegyezése nélkül. Az ilyen típusú szerződés alapvetően a szponzor érdekeit védi, s nem a kutatásban résztvevő betegekét és a kutatókét. Eme szerződés miatt került abba a helyzetbe dr. Olivieri, hogy csak annak megszegése árán volt képes a kutatásban részt vevő betegei érdekeit megvédeni, komoly személyes kockázatot is vállalva ezzel.⁵⁷

Fontos tanulság tehát, hogy nem szabad megengedni, hogy a kutatási szerződésben a szponzor megtilthassa a kutatónak az eredmények publikálását vagy azt, hogy nem várt eredmények jelentkezése esetén azonnal értesíthesse az illetékes Kutatásetikai Bizottságot, s a kutatásban részt vevő más kutatókat illetve a betegeket.⁵⁸ Ma már a torontói egyetem megköveteli, hogy a Kutatásetikai Bizottság áttanulmányozza és jóváhagyja a szponzor és a kutató közötti szerződést,⁵⁹ s ez ma általános etikai követelményként is megfogalmazható. Az is fontos, hogy a kutatásban részt vevő betegek, kutatók értesítése a nem várt, káros hatást bizonyító eredményekről a kutató saját értelmezésén alapulhasson,⁶⁰ hiszen az Olivieri-ügyben is látható volt, hogy a kutató értelmezésével a gyógyszergyár nem értett egyet.

Az is fontos szabály, hogy a szponzoráló a szerződésben kikötheti ugyan, hogy a kutatási eredményeket azok publikálása előtt megkaphassa a szellemi tulajdon védelme érdekében, ez azonban nem válhat a publikálás végleges megakadályozásának eszközévé. Az is tanulságos, hogy amikor dr. Olivieri morális kötelességének teljesítése közben nem tapasztalt támogatást az őt alkalmazó intézmény részéről, s emiatt szót emelt, „közellenségnek” lett kikiáltva, fenyegető leveleket kapott s végül munkahelyéről is elbocsátották. Vagyis az intézmény azt büntette, aki kiállt az intézmény által is – legalábbis retorikailag – elfogadott kutatásetikai elvek gyakorlati megvalósításáért.⁶¹

Ez nemcsak a Torontói Egyetemre jellemző. Úgy tűnik, ma sehol a világon nem alakult ki az az intézményrendszer az orvosláson belül, mely képes lenne megfelelően kezelni az etikátlan viselkedést. Ma az egészségügyi intézmények már szervezeti felépítésüknél fogva is hajlanak arra, hogy figyelmen kívül hagyják a komoly etikai problémákat, az ezeket mégis észrevevőket vagy az arra a figyelmet felhívókat az intézmény ellenségének tekintsék és megbüntessék, s ezáltal elmulasszák azt a kötelességüket, hogy etikus környezetet biztosítsanak a munkatársak, illetve a betegek számára.⁶² Mivel az egészségügyi intézmények az etikátlan viselkedést észrevevőket és jelentőket általában nem részesítik védelemben, így kiszolgáltatják őket a többiek bosszújának. Ez sokféle formát ölthet, és veszélyeztetheti az illető karrierjét, de sok esetben puszta megélhetését is. A végső eredmény az etikátlan viselkedést jelentő számára sokszor a teljes anyagi és erkölcsi ellehetetlenülés, a meghurcoltatás, a bejelentés pszichiátriai zavarral, vagy kedvezőtlen személyiségvonásokkal való magyarázása. Ez elvezethet a magánélet tönkremeneteléhez, váláshoz, tényleges mentális zavarhoz és öngyilkossághoz is.⁶³ Ez utólag azután látszólag az intézmény védekezését igazolja: a bejelentő vádjai megalapozatlanok voltak, azok összeférhetetlen személyiségéből, végső soron mentális betegségéből eredtek. Tehát egy rejtett megfélemlítés működik: mivel mindenki tudja, mire számíthat, ha bejelentést tesz etikátlanságot tapasztalva, rendkívüli bátorság és önfeláldozás szükséges attól, aki ezt mégis megteszi. Az egészségügyi intézményeknek kötelességük lenne lehetővé tenni, hogy ne csak óriási kockázatvállalással hívhassa fel valaki a figyelmet az etikátlan viselkedésre. Ennek általános biztosítása azonban ma még egyelőre várat magára. Olyan környezetet és szabályokat kellene teremteni, melyben az etikátlan viselkedésre a figyelmet felhívókat nem ellenségnek, hanem segítőnek tekintik, akik nélkülözhetetlenek egy intézmény etikus működésének a biztosításához.⁶⁴

Az akkreditációs intézményeknek is úgy kellene tekinteniük, hogy egy kutató vagy egy orvos erkölcsileg nem megfelelő viselkedéséért mindig az őt foglalkoztató intézmény is felelős, amiért eltűrte ezt a viselkedést, illetve nem dolgozott ki megfelelő mechanizmusokat az ilyen viselkedés bejelenthetőségének és a bejelentő védelmének, egyszóval az intézet etikai kultúrája kialakításának az érdekében.⁶⁵

Minden orvosi-egészségügyi intézménynek morális kötelessége, hogy ne kényszerítse dolgozóit arra, hogy morálisan vaknak tettessék magukat, és szó nélkül eltűrjenek olyan etikátlan gyakorlatot, amellyel nem értenek egyet.⁶⁶

Látni kell azonban, hogy ma az orvosképzés általában nem ezt az attitűdöt erősíti a hallgatóban. Egy külföldi vizsgálat szerint az orvostanhallgatók orvosi tanulmányaik kezdetén sokkal jobban hajlottak a nyilvánvalóan etikátlan viselkedés bejelentésére, mint a tanulmányaik végén. Ez azt bizonyítja, hogy az orvosképzés során működik egy rejtett kurrikulum, mely hatékonyan átadja a hallgatónak az egészségügyi intézményrendszer mindennapi gyakorlatának elveit. Ez azt, aki az etikátlan viselkedésre a figyelmet felhívja, bajkeverőnek, személyiségzavarban szenvedőnek, összeférhetetlennek tartja, aki árt az intézmény jó hírének, s ezáltal minden egyes dolgozónak. Az etikai elvekért való kiállást, az etikátlan viselkedés bejelentésének kötelességét az orvosképzés egyik központi elemévé kellene emelni, megszüntetve így a baj eltitkolásának ma elterjedt intézményi kultúráját. ⁶⁷

Az érdekkonfliktusok kezelésének kérdései

Az érdekkonfliktus okozta veszélyek

Az érdekkonfliktus azért veszélyes, mert a legtöbb szakember nincs tudatában annak, hogy ítéletét saját érdekei befolyásolhatják. Ma a legtöbb orvos és kutató úgy érzi, hogy a gyógyszergyári juttatások egyáltalán nem befolyásolják ítéletét. Ugyanazt a gyógyszert írná fel, ugyanazt a terápiát alkalmazná akkor is, ha semmiféle hatás nem érné az ipar részéről. Ez azonban nyilvánvaló tévedés. A bőkezű adományok mintegy megvásárolják a megajándékozott jóindulatát, elfogadó figyelmét, s ez az első lépés a szkepszis felfüggesztésére, mely mindenfajta tudományos kutatás alapja. S nem szabad elfelejteni: egy profitorientált iparág aligha engedhetne meg magának olyan mértékű jótékonykodást, mint amilyenek a kutatóknak-orvosoknak nyújtott juttatások. Ezek a juttatások valójában befektetések, melyek bőségesen megtérülnek az ipar számára. Az élet más területén senki sem olyan naiv, hogy azt feltételezné, hogy egy döntési helyzetben levő ember – ha komoly ajándékot kap attól, akiről dönt – meg tudja őrizni az objektivitását. Ezért nem fogadják el sehol a világon, hogy például egy bíró ajándékot fogadjon el attól, akinek ügyében ítéletet kell mondania. Egy kutató vagy orvos azonban ma minden további nélkül elfogadhat ajándékot egy olyan gyógyszergyártól, melynek gyógyszerét meg kell ítélnie vagy fel kell írnia betegei számára.

Úgy tűnik tehát, hogy az orvoslás és az orvostudományi kutatás területén ma nincsenek kellőképpen tudatában annak a veszélynek, amit az érdekkonfliktusok jelentenek. Ahogyan Schafer fogalmaz: a mindennapi életben mindenki által elfogadott és gyakorolt elv a reciprocitás elve. Ha valakitől valamit ajándékba kapunk, valamilyen formában igyekszünk is azt viszonozni, nem akarunk „az adósa maradni”. Ez az emberi természet alapvető törvénye, s a gyógyszeripar tud valami fontosat az emberi természetről, amit a mai orvostudományi kutatás és orvosi gyakorlat hajlamos elfelejteni.⁶⁸

Az érdekkonfliktusok kezelésének jelenlegi gyakorlata

Ma érdekkonfliktus esetén az az elfogadott megoldás, hogy a folyóiratcikk végén a kutató jelzi, hogy van-e érdekkonfliktusa, vagyis áll-e olyan üzleti kapcsolatban az iparral, mely a cikkben kifejtett szakmai álláspontja elfogulatlanságát esetleg veszélyeztetné. Az érdekkonfliktus puszta deklarálása tehát a ma elfogadott megoldás. Az érdekkonfliktus deklarálása azonban szükséges, de távolról sem elegendő az általa okozta problémák kiküszöbölésére.

A jelenlegi gyakorlaton túlmenő megoldási javaslatok

A mérsékeltebb javaslatok, mint láttuk, az érdekkonfliktusok kezelhetőségéből indulnak ki. E felfogás mintegy Lewis és munkatársai sokat idézett hasonlatát fogadja el, miszerint a tudomány és az ipar kapcsolata olyan, mintha valaki egy tarajos süllel táncolna: ha óvatlanul táncol, sérüléseket szenvedhet, ezért lehet ugyan táncolni, de csak óvatosan. Hasonlóképpen, a tudomány és az ipar kapcsolatának is megvannak a veszélyei, a tudomány könnyen az ipar szolgálóleányának a szerepébe süllyedhet, de megfelelő óvatossággal ez elkerülhető.⁶⁹

A radikálisabb javaslatok azonban nem az érdekkonfliktusok kezelését, hanem megszüntetését tartják az egyedül megbízható megoldásnak. Szerintük a tudománynak az iparral való kapcsolata nem annyira a tarajos süllel való tánchoz, hanem inkább a cápákkal való együtt úszáshoz hasonlítható. Utóbbi veszélyei pedig csak a közös úszás megszüntetésével háríthatók el.⁷⁰ Hogyan tudja egy egyetem, vagy egy kutatóintézet biztosítani, hogy a kutatás az etikai szabályok szigorú betartásával történjen, ha mind a kutatónak, mind az intézménynek komoly anyagi érdekeltsége van a kutatás eredményében?⁷¹ Ezért Schafer s sokan mások a tudomány és az üzlet teljes elkülönítését tartja az egyedül elfogadható megoldásnak.

Eszerint tehát kutató nem írhatna szerkesztőségi cikket olyan gyógyszerrel, eljárással kapcsolatban, melyben anyagi érdekeltsége van. Az USA- beli FDA-ban, mely a gyógyszerek forgalmazását engedélyezi, nem szavazhatnának az engedélyezendő gyógyszerről olyanok, akik abban anyagilag érdekeltek.⁷²

A szellemírt cikket annak kellene tekinteni, ami: becsapásnak. Az ilyen cikkre a nevüket ráíró kutatókra Elliott szerint ugyanúgy kellene tekinteni, mint arra a diákra, aki az interneten talált cikket adja be saját neve alatt az egyetemen szakdolgozatként.⁷³ Egyáltalán, a gyógyszerek klinikai kipróbálását független szervezetnek és szakértőknek kellene végezniük az elfogultságok kiküszöbölése céljából. Meg kell szüntetni az ajándékozásnak az orvostudományi konferenciákon és a gyógyszerismertetéseknél uralkodó kultúráját.

Általánosabban is fel lehet vetni, hogy a gyógyszer-engedélyezés egész rendszerének szigorítására lenne szükség. Új gyógyszer engedélyezésénél arra lenne szükség, hogy az új szer egy már létező gyógyszerhez valamilyen bizonyítható klinikai előnyt legyen képes felmutatni. Ez megszüntetné az „én-is gyógyszerek” kifejlesztése iránt meglevő mai ösztönzést, s azt a hirdetési és marketingrendszert, melynek célja az egyik „én-is gyógyszer” eladásának elősegítse egy másikkal szemben.⁷⁴

Általában is igaz, hogy akinek komoly érdekkonfliktusa van, annak nem szabad azt a kutatást elvégeznie, mellyel kapcsolatban az érdekkonfliktusa fennáll. Ettől a szabálytól csak rendkívül indokolt esetben lehetne eltérni.⁷⁵

Horton a következőképpen foglalja össze Marcia Angell javaslatait az érdekkonfliktusok kiküszöbölésére:⁷⁶

1. Az új gyógyszereket a régiekkel (a már a piacon levőkkel) kell összehasonlítani és nem placebóval. Ez az USA-ban az FDA jelenlegi gyógyszer-engedélyezési szabályainak a megváltoztatását igényelné.

2. Független intézetnek kellene végeznie a gyógyszerek klinikai kipróbálását és értékelését.

3. A gyógyszergyárak orvostovábbképzésben való részvételének megszüntetése.

4. Az orvosi-szakmai szervezetek önfenntartásának biztosítása, s így az ipartól való anyag függésük megszüntetése.

5. A gyógyszerhirdetések lehetőség szerinti figyelmen kívül hagyása.

Egy 2005-ös angol parlamenti bizottság a következőket javasolta a gyógyszeripar hatásának a kiegyensúlyozása érdekében:⁷⁷

1. A betegszervezeteknek is nyilvánosságra kell hozniuk, ha az ipartól anyagi vagy egyéb támogatásban részesülnek.

2. A kormánynak kell finanszíroznia azon területek kutatását, melyeket az ipar – üzleti okokból – nem végez, de melyek a betegeknek fontosak.

3. A kutatásoknak sokkal inkább a napi klinikai gyakorlat által felvetett kérdésekre kell válaszolniuk. Ezért javasolt, hogy az új gyógyszereket a kutatásban a régi bevált gyógyszerekkel és nem gyógyszeres eljárásokkal is hasonlítsák össze.

4. Ha egy betegséggel kapcsolatos felvilágosító kampányt egy olyan gyógyszergyár finanszíroz, amely az adott betegség kezelésére szolgáló gyógyszert állít elő, akkor ezt a felvilágosító anyagokon, nyomtatványokon fel kell tüntetni.

5. A kormánynak olyan kutatásokat is érdemes finanszíroznia, melyek a medikalizáció egészségkárosító hatásait, illetve a kezelések nem gyógyszeres lehetőségeit is vizsgálják.

Bioetika és biopolitika

Meg kell azonban jegyezni, hogy eddig az orvosi szakma nem volt sikeres az üzleti befolyásolás csökkentése terén tett erőfeszítésekben, s nem reagált megfelelően azokra a mélyreható változásokra, melyek az 1980-as évektől kezdve közelebb hozták az orvostudományt és a kutatást az üzleti vállalkozáshoz.⁷⁸ Bár vannak ezzel kapcsolatos irányelvek, kódexek, ezek általánosságokat tartalmaznak, nagyon sok kivétellel és szankciók nélkül. Ugyanakkor a kritikusok arra is rámutatnak, hogy a szigorúbb törvények elfogadtatása rendkívül nehéz. A gyógyszeripar az egyik legerősebben lobbizó iparág, Washingtonban pl. 625 lobbizót alkalmaz, tehát minden kongresszusi képviselőre több jut, mint egy.⁷⁹

Az ipar – bőséges anyagi erőforrásokkal rendelkezvén – képes arra, hogy akár a választásokat is befolyásolja. Rá szoktak mutatni, hogy a Bush kormány egyik legbefolyásosabb embere, Donald Rumsfeld maga is egy gyógyszergyár elnöke és igazgatója volt, s Bush elnök apja, George Bush korábbi amerikai elnök is egy gyógyszergyár igazgatótanácsának tagja volt elnökké választása előtt.⁸⁰

Amikor az USA gyógyszer-engedélyezési hivatala, az FDA tagjai sorába ki akarták nevezni Dr. Alastair Woodot, azt a közmegbecsülésnek örvendő kliniko-farmakológust, aki a gyógyszer-engedélyezés és a gyógyszerpiac sokkal szigorúbb szabályozásának pártolójaként volt ismert, ezt a gyógyszeripari lobbi képes volt megakadályozni. Már a kinevezési folyamat alatt is volt, aki hangoztatta, hogy senki nem nyerheti el ezt a tisztet, akinek határozott (és nem iparpárti) véleménye van erről a kérdésről.⁸¹ Mindez azért érdemel említést, mert jól mutatja, hogy itt nem pusztán etikai, hanem politikai kérdésekről is szó van, s a jogalkotást s a kinevezéseket nem mindig az dönti el, hogy mi tűnik etikusabbnak, hanem az, hogy ebből a politikai erőviszonyok realitásai között mit lehet érvényesíteni. Itt azonban már a bioetika területéről a biopolitika területére érkezünk.

Ez a cikk a Kovács József: Bioetikai kérdések a pszichiátriában és a pszichoterápiában(Budapest: Medicina könyvkiadó, 2007) című könyv részlete (523–556). Köszönet a Medicina könyvkiadónak az újraközlés engedélyezéséért.