Kognitív apartheid – Beszélgetés Kovács József bioetikussal

Kovács József bioetikussal Csontos Erika beszélget

„Egy ember, aki úgy érzi, hogy elhunyt ősei beszélnek hozzá – ami a nyugati kultúrában pszichotikus tünetnek számít – hirtelen „kigyógyulhat” a pszichózisából, ha repülőgépre ül, és olyan országba utazik, ahol ez a hit természetes. Ha valakinek van egy bizarr hiedelme, például, hogy őt földönkívüli lények látogatták meg, s elegendő számú embert meg tud győzni eme hiedelem igazságáról, akkor szintén „kigyógyul” pszichózisából. Mindez tehát arra utal, hogy egy tünet megítélése a társadalom domináns nézeteitől erősen függ, s nem pusztán egy tudományos állítás. (…) Az elmebetegség címke oly mértékben dehumanizáló, hogy akire alkalmazzák, annak az összes jó tulajdonságát mintegy megsemmisíti, felülírja. Az illető attól kezdve elmebeteg lesz, s nem költő, feltaláló vagy bármi egyéb.”
(Kovács József)

Kovács József bioetikus általános orvosi, majd filozófia szakos diplomát szerzett. 1996–97 között jelentős szerepet játszott az új egészségügyi törvény betegjogi koncepciójának kidolgozásában. 1996–99 között egyik vezetője volt annak a Soros Alapítvány által finanszírozott modellkísérletnek, amely a betegjogi képviselő intézményét próbálta „honosítani”. Kovács József – aki praktizáló pszichoterapeuta is – 1999–2000 között a pszichiátriai ombudsman program hazai megvalósítását irányította. Első könyve, A modern orvosi etika alapjai. Bevezetés a bioetikába tankönyv lett számos orvostudományi egyetemen. Ezt az interjút újabb átfogó munkája, a Bioetikai kérdések a pszichiátriában és a pszichoterápiában (Medicina, 2007) inspirálta. Bizakodjunk, hogy e kitűnő, laikusok számára is könnyen érthető alapmű „kötelező olvasmánya” lesz a leendő szakmabélieknek.

Csontos Erika: A két legismertebb betegség-osztályozási rendszer, melyek segítségével pszichiátriai betegségeket diagnosztizálnak: a Betegségek Nemzetközi Osztályozása, vagyis a BNO és a Mentális Zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve, közismert angol rövidítéssel DSM. Talán szentségtörésnek tűnik, de könyvének „legszórakoztatóbb” része számomra a DSM utolsó „frissítése” körüli vitákat bemutató fejezet volt.

KOVÁCS JÓZSEF: A DSM a legbefolyásosabb szervezet, az Amerikai Pszichiátriai Társaság hivatalos klasszifikációs rendszere, és ez a legelterjedtebb a nemzetközi pszichiátriában. 1952-es első kiadása óta rendszeresen átdolgozzák. A DSM megalkotása óta a viták kereszttüzében áll, például az egyre-másra szaporodó betegségentitások miatt. A DSM-I 1952-ben még csak 106 diagnosztikus kategóriát ismert, míg az 1994-es DSM-IV már 300 betegségentitást különböztet meg. A pszichiátriai zavarok száma 42 év alatt tehát mintegy háromszorosára nőtt, ami szinte példa nélküli a medicina történetében, hiszen e mögött nem új vizsgálóeljárások bevezetése állt. A zavarok száma amiatt növekedett, mert kitágították a pszichiátriai betegségfogalom határait. Vagyis ma számos viselkedési vagy személyiségjellemzőt, élmény- és gondolkodásmódot betegségnek tartunk, melyet korábban nem tartottak volna annak. Ezt tekintik a DSM kritikusai medikalizációnak, vagyis amikor alapvetően nem orvosi problémákat orvosi fogalmakkal írnak le és orvosi eszközökkel tartanak megoldhatónak.

CSE: A magyar egészségügyi törvényben a „pszichiátriai betegség” definíciója: „Az a beteg, akinél a kezelőorvos a Betegségek Nemzetközi Osztályozása 10. revíziója szerint mentális- és viselkedészavar, illetve szándékos önártalom diagnózisát állítja föl.” A törvény a BNO-ra utal, amely minden definíciónál párhuzamosan közli a DSM kritériumait is.

KJ: Még ma is vita tárgya, hogy mi tekinthető pszichiátriai zavarnak. Ma hivatalosan a zavar, és nem a betegség szót használják.

CSE: Akkor a törvény miért nem ezt használja?

KJ: Nem tudom. De a DSM és BNO is a zavart használja. Ez a két rendszer konvergál egymással, de nem mindig ugyanazt mondják. A pszichiátriai zavarok területén máig komoly vita zajlik. Érdekes módon azt nem vitatják, hogy a szívinfarktus betegség-e. De azt igen, hogy a homoszexualitás, a kábítószer fogyasztás, az alkoholizmus vajon betegség-e. És ezért fontos, hogyan definiáljuk azt, mi az egészség, mi a betegség. Egy szomatikus betegségnél a páciens elmegy és elmondja a panaszait az orvosnak, aki csak kiindul a panaszokból, de meg tudja vizsgálni őt EKG-val vagy röntgennel, hogy fennáll-e valami objektív ok. A pszichiátriában viszont nincs ilyen laboratóriumi vizsgálat, képalkotó eljárás, amellyel egyértelműen el lehetne dönteni, hogy valaki pszichiátriai beteg-e vagy sem. Ebből az következik, hogy ezt kizárólag a viselkedéséből, az élménymódjából vagy az általa elmondott panaszokból kiindulva kell eldönteni. És ez mindig az adott orvos megítélésén is múlik. Az orvos a diagnosztizálás során használja ezeket a nagy klasszifikációs rendszereket. Ezért is van nagy vita, hogy ezek a rendszerek validak-e.

CSE: Hogyan tudunk egy érvényes betegség-definícióhoz eljutni?

KJ: Én Wakefield meghatározásából indulok ki, aki szerint minden zavar – pszichiátriai és egyéb – „káros diszfunkció.” A meghatározás mindkét része egyaránt fontos: egyrészt, hogy „diszfunkció” vagyis nem a faj tervei szerint működik egy szervezet. Másrészt, hogy „káros”.

CSE: Mit értsünk azon, hogy a „faj tervei”?

KJ: Az evolúció által létrehozott tervet. Az a szervezet egészséges, mely úgy épül fel és úgy működik, amilyenre az evolúció „tervezte”. A káros pedig azt jelenti, hogy káros az egyén vagy a társadalom számára. A pszichiátriában azt, hogy mi a funkció, sokkal nehezebb megmondani, mint a szomatikus medicinában. Mert hogy mi a látás funkciója, azt lehet tudni. De hogy az embernek milyen érzelmekkel vagy milyen erős akarattal kell rendelkeznie – ez például erősen értékrend- függő dolog. És a pszichiátriában azért nehéz a betegség meghatározása, mert nincs objektív paraméter. Akkor tekinthető valaki pszichiátriai betegnek, ha valamilyen módon rosszul funkcionál. De ha ez a rossz funkcionálás nem káros, akkor nem beteg az illető. Ellenkező esetben valami lehet káros, de nem tér el a tervtől, például előfordulhat, hogy valaki agresszív – de ha benne van az evolúció tervében ez a fajta agresszivitás, akkor nem tekinthető betegségnek. Kétféle irányba lehet eltérni eme definíció alapján és a pszichiátriával kapcsolatos viták is e két irányba tartanak. Az egyik tábor azt állítja, hogy a pszichiátriai zavarok nem jelentenek mást, mint a társadalmi normáktól való eltérést.

CSE: Tipikusan ezt állította az antipszichiátria.

KJ: Aki olyan normától tér el, amit jogszabály ír elő, az jogellenesen viselkedik. De vannak emberek, akik úgy vétenek normák ellen, hogy semmiféle jogszabályba nem ütköznek bele. Mondjuk, nincsen semmilyen jogszabályban szabályozva, hogy ha most beszélgetünk, akkor nekem nem szabad folyamatosan elfordulni és kinézni az ablakon. Ha mégis ezt tenném, akkor felmerülne a gyanú, hogy valami „nem stimmel” velem. Az antipszichiátria szerint ez jelentené a pszichiátriai zavart. A pszichiátriai betegek kreatív nonkonformisták lennének, akik nem tartanak be bizonyos íratlan viselkedési szabályokat. A Száll a kakukk fészkére című könyv és film talán a legjobban foglalja össze az antipszichiátria lényegét. Eszerint a társadalmi normától eltérően viselkedő embereket a társadalom beteggé minősít és megbünteti, vagy legalábbis engedelmességre készteti. Intézetbe zárják őket, gyógyszert adnak nekik, műtétet végeznek rajtuk – ez a főszereplő sorsa is. Mára úgy tűnik, hogy az antipszichiátriának nincs igaza abban, hogy a pszichiátriai betegség pusztán eltérés lenne a társadalmi normától. Viselkedhet valaki ellenszenvesen, összeférhetetlenül, de ezt nem tekintjük pszichiátriai betegségnek, ha ez nem jelent diszfunckiót.

CSE: Magyarul a deviancia fogalmával mossák össze.

KJ: Így van. A deviancia azt jelenti, hogy valaki be tudná tartani a szabályokat, ha akarná, de nem akarja. A pszichiátriai zavar pedig olyan, hogy szeretné betartani, de nem tudja… A másik tábor azt mondja, hogy a pszichiátriai zavar teljesen objektív fogalom, olyan, mint a szívinfarktus. Ezzel az állítással meg az a probléma, hogy nem minden diszfunkciót tekintünk betegségnek, csak azt, ami káros az egyénnek vagy a társadalomnak. Például ma „hivatalosan” betegségnek tekintik a számolási, olvasási zavart.

CSE: Vagy legalábbis szerepelnek a DSM-ben.

KJ: Igen. De nem szerepel a nyomolvasási zavar. Mert erre ma már nincs szükség. Valószínű, hogy az őskorban sokkal fontosabbnak tartották volna, hogy egy gyerek tudjon nyomokat olvasni az erdőben. De nem tekintették volna betegségnek az olvasási zavart, mert nem volt olvasás. Lehet, hogy az az agyi struktúra ma is megvan, amitől valaki rosszul olvas nyomot az erdőben, de ma nem számít betegségnek, mert nem káros a mai társadalomban. Ugyanígy: a repülési fóbiát ma enyhe pszichiátriai zavarnak tartják. Egy olyan társadalomban, ahol nincsen repülőgép, ilyesmi nem jelentkezhet. Ez a hiányossága ennek a „káros diszfunkció” meghatározásnak: meg kéne állapítanunk, mi a funkció. De valószínű, hogy az emberi szervezetnek nem az a funkciója, hogy jól legyen a repülőn. Az evolúció sok százezer év alatt alakítja az embert. Számolni és olvasni pedig csak ötezer éve tudunk… Ez a tábor tehát azt hirdeti, hogy a pszichiátriai zavar természettudományosan eldönthető. Azt gondolom, a két tábornak együttesen van igaza. A pszichiátriai zavar részben egy tudományos ítélet, részben érteken épülő ítélet.

CSE: Ha megnézzük a DSM-et, az alapkategóriákon kívül – például „szorongás” – számos mondvacsinált definíciót találhatunk. Például a „gyerekkori viselkedési zavar” egyik kritériuma, hogy a gyermek „éjszaka elrohan otthonról (legalább kétszer, vagy egyszer, de hosszú ideig nem tér vissza.)”

KJ: Mindig azt gondoljuk, hogy a saját társadalmunk értékrendje megkérdőjelezhetetlen. És így könnyű olyan definíciókat elfogadni, amelyeket száz évvel később már nem fogadunk el. A 18. században írták le a rabszolgatartó Amerikában a drapetománia nevű betegséget. Egy Cartwright nevű amerikai orvos azon rabszolgákra javasolta alkalmazni, akik notóriusan megszöktek. E mögött az a világkép volt, hogy a rabszolgaság normális, és a rabszolgának az a dolga, hogy engedelmeskedjen a rabszolgatartójának. A DSM – hasonló logikával – abból indul ki, hogy minden gyereknek jó otthona van, és ha elszökik, akkor biztos, hogy az az ő hibája. Tehát ahogyan régen feltételeztük, hogy a rabszolgának a rabszolgatartó mellett van a helye, ami ma már elképesztő, a DSM szerint egy gyereknek otthon a helye, még akkor is, hogyha rettenetes környezetben van. Ez már a medikalizáció területe. A drapetomániánál jól látható, hogy hibás értékrend alapján született, hiszen ma a rabszolgaságot nem tartjuk elfogadhatónak. A gyerekkori viselkedési zavarnál sokkal nehezebb észrevennünk a hibás logikát. A DSM elméletileg elfogadja, hogy akkor beszélünk pszichiátriai zavarról, hogyha a szervezetből indul ki, tehát olyan viselkedés vagy élménymód, aminek az oka magában a szervezetben van, és nem valamely külső körülményre adott megfelelő reakció. Ám a DSM a gyakorlatban ezt nem érvényesíti! A DSM-ben tünetek vannak felsorolva, és ha ezek a tünetek fennállnak egy bizonyos ideig és kellő intenzitással, akkor a pszichiáterek kimondhatnak bizonyos diagnózisokat. Mondjuk az illető szorong, és ha ez hosszabb ideig fennáll, akkor a DSM ezen kritériumokat elegendőnek tekinti, hogy a betegség fennállását kimondja. Holott könnyen lehet, hogy valaki olyan élethelyzetben van, ami valóban szorongást keltő. Még olyan is van, hogy valakinek az élete boldogtalan. De a mai világból ez a szó kihalt. Ma egy gimnazista is azt mondja, hogy depressziós vagyok. Minden élethelyzetben vidámnak kell lennünk, mert ha tartósan szomorúak vagyunk, akkor azt betegségnek tarják.

CSE: Maslow szerint nem az a baj, ha valakinek tünetei vannak, amikor az indokolt, hanem, ha nincsenek, amikor indokolt lenne.

KJ: A klinikusi gyakorlatban el szokták tudni különíteni, hogy azért levert valaki, mert éppen kirúgták a munkahelyéről, vagy teljesen indokolatlanul. Mert a depressziót fenn kéne tartani az indokolatlan rossz hangulatra. De sajnos nem csak ez utóbbit tekintik a depresszió jelének, hanem azt is, ha csakis a tünet van meg. Ugyanez a probléma a kérdőíves vizsgálatokkal: felteszik a kérdést, hogy az elmúlt két hétben volt-e problémája a szexuális élettel, szorongott-e, satöbbi. Ez olyan, mintha egy kardiológus azt akarná tudni, hogy milyen állapotban van valakinek a szíve és megkérdezné tőle, hogy az elmúlt két hétben volt-e olyan élménye, hogy a pulzusa hirtelen felugrott 120-ra és alig kapott levegőt, és ha az illető azt válaszolná, hogy volt, akkor ebből az következne, hogy ő szívbeteg. Közben lehet, hogy csak rossz volt a lift, és fel kellett mennie négy szatyorral a kilencedik emeletre. Ezt nem tekintjük betegségnek, mert teljesen adekvát reakció arra a szituációra, amelyben előfordult. Így van a pszichiátriai zavarokkal is: az ember így-úgy reagál a világra. Ha a világ rossz, akkor az ember szorongani fog, kétségbe esik. De addig nem betegség, amíg ez adekvát reakció a környezetre. Ezt a különbséget a DSM a gyakorlatban nem teszi meg, és a gyakorlatban sokszor a pszichiáterek sem teszik meg, hanem abból indulnak ki, hogy aki tartósan szomorú, az depressziós. Ez is a medikalizáció egyik fajtája: amit régen nem tekintettek volna orvosi problémának, ma annak tartanak, és ez az oka annak, hogy több ezerszeresére emelkedik az ilyen diagnózisok száma. Például a depresszió az ötvenes években egy alig létező betegség volt. Azt gondolták a gyógyszergyárak, hogy egy betegség, ami ennyire ritka, arra miért kellene gyógyszer. 1 millióból ötven ember számított betegnek. Most pedig 1 millióból százezer. Kétezerszeresére nőtt a diagnózis gyakorisága az elmúlt 40 évben! Ez csak úgy lehetséges, ha kitágítjuk a definíciót.

CSE: A DSM a gyászra két hónapos „határidőt” ad. Aki ennél tovább gyászol, az már patológiás.

KJ: Viszont görög falusi közösségben öt évig muszáj gyászolni, és aki ennél kevesebb ideig gyászol, arra úgy tekintenek, hogy nem szerette eléggé a házastársát. A DSM-et amerikai pszichiáterek állították össze. Az amerikai kultúra kicsit rugalmasabb, könnyen lehet, hogy ott az a szokás, hogy az ember gyorsabban jusson túl az érzelmi megrázkódtatásokon.

CSE: De két hónap meglehetősen kurtának tűnik.

KJ: A kérdés az, hogy ki állapítja meg ezt a normát. Nem önkényes-e? Nem annak a domináns csoportnak a véleményét tükrözi-e, aki ezt összeállítja? A pszichiátriában sokszor nehéz eldönteni, hogy valaki valamit a környezetből hoz-e vagy az illetőből magából származik. És akkor lehet csak betegségről beszélni, ha az illetőből magából származik. Ha a környezet ellenségessége, gonoszsága hoz létre egy reakciót valakiben, akkor nem az ember beteg, hanem a társadalom. Például a 20. század elején leányanyának lenni akkora szégyen volt, hogy sok fiatal nő ilyenkor lúgot ivott. Stigmatizálta a társadalom. Vajon ő volt beteg, vagy a társadalom volt előítéletes? Ma már a leányanyáknak eszük ágában sincs lúgot inni… Ugyanez a jelenség ismétlődött meg a homoszexualitásnál. A legkülönfélébb pszichiátriai diagnosztikai rendszerekben szerepelt betegségként, míg ’73-ban a melegmozgalmak hatására az Amerikai Pszichiátriai Társaság egy szavazáson törölte a betegségek sorából a homoszexualitást. Ez iszonyú ritka dolog a medicinában, hogy egy betegség azáltal szűnik meg, hogy a jelenséget nem tekintik többé annak! Ugyanakkor a DSM-III-ban még megmaradt 1980-ban egy formája, az „ego-disztóniás homoszexualitás”. Ez azt jelenti, hogy csak az a homoszexuális számít betegnek, aki nem érzi jól magát melegként egy társadalomban.

CSE: Ez nem lehetett a diszkrimináció következménye?

KJ: De, pontosan ugyanaz a mechanizmus, mint a lányanyák esetében. A homoszexuális attól érzi rosszul magát, hogy ő egy pszichiátriai beteg, vagy attól, hogy a társadalom a mai napig nem fogadja el? A legtöbb társadalom homofób, és nem csoda, hogy nem érzi magát valaki jól egy társadalomban egy olyan tulajdonság miatt, ami miatt üldözik. Tehát valójában nem az „ego- disztóniás homoszexualitás” a baj – valószínűleg nem is létezik ilyesmi –, hanem a társadalommal van a probléma, amelyik ezt nem fogadja el. Egyébként a DSM-IV ezt a logikát elfogadja. Mert azt mondja, hogy valaki pusztán attól, hogy a társadalommal szembekerül, politikai, szexuális vagy bármi egyéb téren, attól még nem tekinthető betegnek. A DSM-IV ma azt deklarálja, hogy a betegséghez az is szükséges, hogy az egyén társadalmi funkcionálása is romoljon. Tehát, ha valakinek olyan pszichiátriai tünetei vannak, amely nem okozza a munkaképességének és a társas kapcsolatainak a romlását, akkor az nem tekinthető pszichiátriai betegségnek. Itt van ez az értékkritérium, ezt B-kritériumoknak nevezik a DSM-ben, ami segít eldönteni, hogy mi betegség és mi nem.

CSE: Volt egy érdekes eset. Egy Simon nevű afro-amerikai hívő jogászt rasszista indítékok miatt kitúrtak az állásából. Simonnak ima közben volt egy élménye: a Biblia bizonyos szavaira ráhullott viaszcseppek számára ”isteni üzenetet” hordoztak, miszerint ő „kiválasztott.” Végül ez a küldetéstudat segített abban, hogy megvédje magát és a praxisát.

KJ: Ez az eset a BNO alapján a skizofrénia egy fajtája lett volna – a DSM ellenben spirituális élménynek tekintette volna. Bizonyos vallási élmények nagyon hasonlítanak egyes pszichiátriai zavarokhoz. Régebben nagy vita volt, hogy a kettőt hogyan lehet megkülönböztetni. Mert amikor valaki a domináns vallásokat képviseli, akkor ez nem kérdés. De ha valaki egy furcsa, a többség által nem ismert vallási felfogást képvisel, akkor rögtön felmerül, hogy mennyiben van szó pszichiátriai zavarról, és mennyiben spirituális élményről. William James-szel kezdődik az a mai pszichiátriában is domináns felfogás, mely szerint pszichiátriai zavar az, ami kétségbe ejt, ami rontja a funkcionálásomat. Ami erőt ad, ami a munkaképességemet növeli, bármilyen bizarr tünet is legyen, spirituális élmény.

CSE: A „jó realitástesztelést” a pszichés egészség jellemzői közé szokták sorolni – de felmerül, hogy vajon mi a valóság „adekvát leírása”?

KJ: A mai nyugat-európai kultúrában azt gondoljuk, hogy a valósághoz való helyes hozzáállás az valamifajta óvatos optimizmus. Vannak ugyan a világban veszélyek, és egy okos embernek ezzel számolnia kell, de a világ a boldogság és az önmegvalósítás színtere. De ha végigtekintünk a civilizáción, a nagyobb vallásokon, kultúrákon, akkor azt látjuk, hogy radikálisan másképpen is gondolkoztak. A buddhizmus például azt mondja, hogy ez a világ a sóvárgás és a szenvedés, a vágyakozás és a vágyak meghiúsulásának színtere, és a vége kikerülhetetlenül a pusztulás. Az egyedüli jó hozzáállás, hogy megpróbálunk kikerülni a körforgásból és megsemmisülni.

CSE: Ebből a szemszögből nézve az optimizmus: korlátoltság.

KJ: Ezt ma sokan állítják: ahhoz, hogy az ember ne legyen depressziós, az kell, hogy a valóság kedvezőtlen aspektusait ne vegye észre. Ez egyfajta pozitív irányú torzítás. A depresszió klasszikus kognitív magyarázata azt állítja, hogy a depreszsziós sötét szemüvegen keresztül látja a világot, csak a negatív vonatkozásokat figyeli. De a másik tábor épp az ellenkezőjét mondja: azt, hogy az „egészséges” ember hajlamosabb inkább a pozitívumokat nézni, s nem mindig a depressziós torzít, hanem sokszor inkább az egészséges. És abban segíthet esetleg a depresszió enyhe formája, hogy észrevegye azt a negatív szeletet is, ami fontos felismerések forrása lehet. Ezt hívják a szakirodalomban melankóliás episztemológiának vagy depresszív realizmusnak. A Prozac az első új típusú antidepresszáns volt, ’88-ban. Mindenki iszonyúan lelkesen üdvözölte, mert abból indultak ki, hogy megszűnik minden bánat. Ha bárkinek bármi baja van, annak adnak Prozacot, és vidám lesz. A The New Yorker – mintegy válaszul – közölt egy karikatúra sorozatot, hogy milyen lett volna a világ, ha a Prozacot kitalálják már a 19. században. Például az egyik karikatúrán Nietzsche a templomból kijőve dicsérte volna az anyjának a pap beszédét. Ezek a karikatúrák azt akarták sugallni, hogy a szomorúság, az elégedetlenség a kreativitás forrása is lehet. Van egy Elliot nevű bioetikus, ő játszott el a gondolattal, hogy ha az ókorban lett volna Prozac, és egy rabszolga elment volna egy pszichiáterhez, akkor kellett volna-e neki Prozacot adni. És a válasz az, hogy nyilván kellett volna, hiszen egy rabszolga, ha depressziós, akkor nyilvánvalóan szenved, és a Prozackal lehet, hogy kevésbé fog szenvedni. De a kérdés persze az, hogy ez vajon alapvetően pszichiátriai probléma? Nem, ez társadalmi probléma. A Prozac talán könnyítette volna a rabszolga helyzetét, de lehet, hogy megelőzte volna a rabszolgalázadásokat, és talán nem szűnt volna meg olyan gyorsan a rabszolgaság. Mert az ad erőt az embereknek a lázadásra, hogy nem szeretik azt a helyzetet, amiben vannak. Ilyen értelemben kettős funkciója lehet egy ilyen gyógyszernek – bár ez egy hipotetikus példa –, enyhítheti a szenvedést, de leszerelheti a jogos lázadást.

CSE: Sok példa szerepel a könyvében a medikalizációval kapcsolatban. A figyelemhiányos zavar is adekvát példa erre.

KJ: A figyelemhiányos-hiperaktivitás zavar (ADHD) a DSM-be viszonylag újonnan került bele. Azokra a gyerekekre szokták ezt a diagnózist használni, akik iskolai és egyéb helyzetben nem tudnak sokáig figyelni. Egy idő után elvesztik a fonalat, elkezdenek izegni-mozogni, és ezáltal megzavarják az órát. Ez a zavar persze létezik. Vannak gyerekek, akik nem tudnak koncentrálni, ezért pszicho-stimulánsokat, például Ritalint szoktak nekik adni, ami paradox módon segít nekik, mert jobban tudnak összpontosítani. Ugyanakkor, ha egy iskolást leköti a tanár magyarázata, akkor lehet, hogy nyugodtabban ül az órán. A kérdés az, hogy hol húzom meg a határt. Például Amerikában sokszorosan több ilyen természetű zavarral küzdő iskolást diagnosztizálnak, mint mondjuk Angliában. Nyilván azért, mert a társadalom toleranciája a gyerekkor spontaneitása iránt más. Tom Sawyer például biztosan megkapná ezt a diagnózist a mai USA-ban. A mai világ túlzottan racionális, ahol megköveteljük, hogy a gyerekek hasznos dolgokkal foglalkozzanak, lehetőleg már az óvodától. Ráadásul a mai kompetitív társadalomban csökken a szülői és tanári figyelem, túl sok tanuló van egy osztályban, tehát nem tudnak minden egyes gyerekeknek annyi figyelmet megadni, amennyi kellene. Egyszerűbb az egészet besöpörni a pszichiátria területére, és azt mondani, hogy ezek a tanulók betegek, és gyógyszert adni nekik, amitől engedelmességre lehet kényszeríteni őket.

A fő probléma az – és ez is a medikalizációra példa –, hogy itt egy társadalmi problémát patologizálnak és pszichiátrizálnak. Azt szoktam mondani tréfából a hallgatóimnak is, ha nem figyelnek, hogy nem én tartok unalmas órát, hanem az órámon figyelemhiányosak ülnek… Valamilyen pszichiátriai zavart feltételezve át tudom hárítani a hibámat a másikra. A pszichiátriai diagnózis borzasztó veszélyes fegyver tud lenni a társadalom kezében! Úgy tudom diszkreditálni a másik embert, hogy azt sugallom, hogy az ő véleménye az egy pszichiátriai betegségből következik. És ha ezt el tudom hitetni, akkor innentől kezdve nekem lesz igazam. Mert akkor az ő követelései indokolatlanok, azok a betegségéből következnek. Például a szovjet pszichiátriai visszaélés során sok ellenzékit elmebetegnek nyilvánítottak. Onnantól kezdve nem kellett komolyan venni a kritikáját. Azt lehetett mondani, hogy ez egy elmebeteg, és azért elégedetlen a szovjet rendszerrel, mert elmebeteg.

CSE: Már a 19. században is elmegyógyintézetbe zárták Csaadajevet politikai nézeteiért.

KJ: A patologizálás a mindennapi életben is egy hatékony stratégia, amit lépten-nyomon használnak ma is. Egy amerikai antropológus, Luhrman pszichiáter rezidensek között figyelte meg, hogy amikor egy társuk nem tetszik nekik, akkor azt mondják rá, hogy személyiségzavaros. És akkor innentől kezdve nem arról van szó, hogy nekem nem tetszik az a másik ember, de attól ő még lehet épp olyan jó, mint én, hanem ha ő személyiségzavaros, akkor neki nem lehet igaza. Ez a probléma a diagnózisokkal, hogy természettudományos egzaktság látszatát keltik, és így eldönthetnek egy vitát, ami egyébként nehezen lenne eldönthető.

CSE: Márpedig a DSM laikusok számára a tudományosság látszatát kelti. Azért van nagy jelentősége, hogy mi kerül bele, mert ennek alapján diagnosztizálva egy orvosnak jelentős hatalom van a kezében. Az, akit pszichiátriai betegséggel diagnosztizálnak, „rákerül egy sínre”. További sorsát meghatározhatja egy jó szándékú, téves diagnózis is. Például a Psychiatria Hungaricában 2005-ben megjelent egy cikk egy olyan páciensről, akit paranoid skizofréniával kezeltek évtizedeken át. Időnként lövedék becsapódásokat hallucinált. Pár éve derült ki, hogy ezek valódi emlékek, a poszttraumás szindróma maradványai voltak. Az illető a hatvanas években politikai fogoly volt, és egy társát a szeme láttára lőttek agyon. A volt NDK területén számos hasonló félrediagnosztizálásról számoltak be. Mit tudunk a félrediagnosztizálásokról?

KJ: Nem tudok statisztikákat. De félrediagnosztizálások lehetnek. Azért is, mert változik a diagnosztikus kategória rendszer. Például a poszttraumás stressz zavar egy viszonylag új diagnosztikai kategória. A ’80-as években a vietnámi veteránok „harcolták ki”, hogy bekerüljön a DSM- be. Igazából addig a betegséget – ha szabad így mondanom – nem ismerték. Ezeket a tüneteket be kellett emelni az akkor létező diagnosztikus rendszerbe. El tudom képzelni, hogy ez nem csak a poszttraumás stressz zavarnál van így. A pszichiátriával való szovjet visszaélésnél, „lassú skizofréniának” neveztek valamit, ami valószínűleg csak neurózis volt, az ellenzékieknek az üldöztetésükre adott adekvát szorongása.

CSE: Emlékezetes, hogy az egyik híres szovjet ellenzéki azt tanácsolta a többieknek, ne árulják el filozófiai érdeklődésüket, mert az ilyen esetekre alkalmazzák a „metafizikai intoxikáció” fogalmát. De az volt a legtanulságosabb, hogy még a gorbacsovi érában is alkalmazták az orvosok a „lassú skizofréniát”, mikor már nem volt „hivatalos” – mert hittek benne. Ezzel ez a konstruált diagnózis mintegy önálló létezővé vált, és tovább rombolt. Mindez visszavezet minket a két alapkérdéshez: tudomány-e a pszichiátria? És mi kontrollálja?

KJ: Azt gondolom, hogy a pszichiátria tudomány, de sokkal nehezebb a feladata, mint a szomatikus medicinának. Mert explicit módon szembe kell néznie azokkal az értékproblémákkal, amelyekkel a szomatikus medicinának kevésbé. Sokan azt sürgetik, és én is ezek közé tartozom, hogy – a bizonyítékokon alapuló orvoslás kiegészítéseként az értékeken alapuló orvoslás hangsúlyozására is szükség van – mert nem csak a tényekről lehet a vita az orvoslás kapcsán, hanem az értékekről is. A pszichiátria az a terület, ahol ezeket az értékeket expliciten megfogalmazzák. Ilyen értelemben a pszichiátria példamutató lehet a többi orvostudományág számára, mert a többiben rejtetten vannak jelen azok az értékek, amelyek a pszichiátriában kifejezetten.

CSE: Ezt most nem egészen értem…

KJ: Mint láttuk, a B-kritériumok a DSM-ben kifejezetten azt tartalmazzák, hogy egy tünet akkor számít zavarnak, ha rontja az illető társadalmi funkcionálását. Ez egy érték. A szívinfarktusnál nincs ilyen B-kritérium, mivel evidens, hogy rontja… A pszichiátriai intézményeknek szigorú szabályai vannak: hogyan lehet valakit akarata ellenére beutalni egy intézetbe, hogyan lehet ott tartani. Ilyenkor bírósági felülvizsgálatra van szükség. Ez a kontroll megvan, és szerintem sokat fejlődött az elmúlt ötven évben mindenütt a világon, épp az antipszichiátria kritikája miatt. De a pszichiátriával való visszaélés örökké fenyegető veszély és ezért van szükség kritikára. Ezért van szükség a pszichiátriai intézmények ellenőrzésére. Ezért van a bírói ellenőrzés, amely a legtöbb országban megköveteli, hogyha kötelező gyógykezelésről van szó, legyen biztosítva felülvizsgálat, fellebbezés lehetősége, mert nagy hatalma lehet egy ilyen esetben egy pszichiátriai intézménynek.

CSE: Harangozó Judit egy előadása elemzi az erőszakos viselkedést és az előítéleteket. Számos friss nemzetközi kutatásból idéz. „A mentális betegség ÖNMAGÁBAN nem jelzi előre a violenciát!” – állítja.

KJ: Ma már a kötelező kezelés csak akkor lehetséges, amikor valaki magára vagy másra veszélyt jelent. Vannak ilyen szituációk, amikor ezt lehet tudni, de azért nem olyan sok beteget kezelnek ilyen módon. Ám néha nehéz megmondani, hogy a környezet váltja-e ki az erőszakot vagy az illető viselkedése. Hadd mondjak el egy történetet. Amerikában egy ombudsmani vizsgálat eredményeképp derült ki. Egy beteg, aki meghalt egy kávéért – ez lehetne a címe. Egy pszichiátriai beteg egy pszichiátriai intézetben reggel sorban állt a kávéért. Egy ilyen intézményben a reggeli kávé fontosabb, mint nekünk, mert ez „nagy esemény”. Amikor odaért, hogy teletöltsék a kávés bögréjét, azt mondta neki az ápoló, hogy ő nem kaphat kávét, mert az orvosa azt mondta, hogy olyan gyógyszert szed, ami miatt ezt nem szabad kapnia. Az illető azt felelte, hogy az orvos ilyen utasítást nem adott, mert akkor biztosan szólt volna erről neki, és ő szeretné kérni a kávéját. Az ápoló erősködött, hogy van ilyen orvosi utasítás. Erre az illető: nem, nézzenek utána, nincs ilyen. Nem hitték el neki. Az illető lecövekelt, hogy ő innen addig el nem megy, amíg a kávéját meg nem kapja. A többi beteget hívták segítségül, dulakodás lett, a földre került, valaki rálépett a gégéjére. Ott halt meg. Ezt követően vizsgálat indult, megnézték, volt-e ilyen utasítás. Nem volt. A betegnek volt igaza. Csak nem vették komolyan, mert ugye, csak egy pszichiátriai ápolt. És ki volt az oka a verekedésnek?

CSE: Én azt mondanám, hogy az ápoló. És nem csak pszichiátriai beteggel fordulhat elő, hogy körülötte egy szituáció eszkalálódjék

KJ: Ha valaki ilyesmibe belekeveredik, akkor gyorsan megkapja a címkét, hogy persze, mert ő pszichiátriai beteg. Holott csak kiállt a jogaiért, és azért, hogy vegyék komolyan, amit mond.

CSE: A WHO 1979-es vizsgálata – amit annyira meglepőnek találtak, hogy később meg is ismételték, és ugyanerre az eredményre jutottak –, azt mutatta ki, hogy a Harmadik Világban kétharmaddal nagyobb esély van a skizofréniából való felépülésre, mint a fejlett ipari társadalmakban. Ön szerint mi ennek az oka?

KJ: Ez egy fogós kérdés. Sokan azt mondják, hogy egészen mást jelent a skizofrénia a fejlődő világban. Sokkal inkább ki lehet gyógyulni belőle, mint nálunk, főleg azért, mert szorosabbak a közösségek. El tudok képzelni egy olyan magyarázatot, hogy ott, ahol a szellemekkel lehet beszélgetni, nem olyan elidegenítő, hogy valakinek hasonló tünetekkel járó betegsége van, mint egy olyan kultúrában, ahol ezt teljesen bizarrnak tekintjük.

CSE: A nyugati gyakorlatban az érintettek kötelező módon, rögtön az első hallucináció után kapnak gyógyszert, míg a Harmadik Világban csak elenyésző százalékukat gyógyszerezik. Egy Robert Whitaker nevű szerző a gyógyszerek hiányával magyarázta az ottani felépülést.

KJ: Itt valószínűleg arról van szó, hogy nem csak gyógyszerekkel lehet gyógyítani. A mai közösségi pszichiátriai felfogás az, hogy a beteget vissza kell illeszteni a társadalomba, mert a legnagyobb gyógyító erő maga az emberi kapcsolat. Egyébként már 19. században volt egy ilyen irányzat, amikor még semmilyen gyógyszer nem volt: morális kezelésnek nevezték. Egy olyan intézménybe került a beteg, ahol egyszerűen emberségesen bántak vele, és feltűnően jó eredményeik voltak. Magyarul az emberi kapcsolatok gyógyítanak. És ha valakinek segítenek a funkcionálásban, akkor gyógyszer nélkül is segítenek neki. El tudom képzelni, hogy azért is más a prognózis, mert a társadalom kevésbé intoleráns ezekkel a tünetekkel szemben. Ugyanakkor az etnopszichiátria szerint nem igaz, hogy univerzálisak a betegségek, hanem minden kultúrára jellemzőek a sajátjai. Ha komolyan vesszük, hogy a pszichiátriai betegségek kialakulásban nemcsak biológiai faktorok, hanem a pszichológiai és a szociológiai környezet is szerepet játszik, akkor ez azt jelenti, hogy bizonyos pszichiátriai betegségek csak bizonyos környezetben alakulhatnak ki és csak ott létezhetnek. Például a „koro” Ázsiában. A beteg attól szorong, hogy a pénisze a testébe húzódik vissza és így eltűnik – az eredete egy halottakkal kapcsolatos hiedelemre vezethető vissza. Betegségek keletkeznek és tűnnek el. A hisztéria a 19. században teljesen elterjedt volt, ma alig látni. Az anorexia nervosa, ami a nyugati társadalmakban rendkívül gyakori, a világ más részén alig ismert. Illetve most, hogy nyugatizálódik sok társadalom, felbukkan máshol is, ahol eddig nem volt.

CSE: A WHO adatai korrelálnak a Sotéria-mozgalom eredményeivel. A Sotéria-házakban olyan kis lakóközösségen alapuló miliő-terápiát biztosítanak, ahol kivárják, amíg a tünetek maguktól elmúlnak. J. A. Lieberman nevével fémjelzett, 2006-os mainstream szakkönyv, A szkizofrénia tankönyve szerint: „az antipszichotikumok hatására a tünetek csökkenése az alapértékhez viszonyítva mindössze 12–18%” (117. o.) Ezzel szemben 40% körüli azoknak az aránya, akik Sotéria-jellegű intézményekben – legalábbis első-második epizódos skizofréniában – gyógyszer nélkül vagy minimális gyógyszer mellett felépülnek.

KJ: Ez megint a közösségi kezelés eredményeit mutatja, amiről szerintem a szakmában konszenzus van. Legalábbis elméletben. Láttam azt a hodályt Massachusetts-ben, ami egykor a tébolyda volt. Ilyen intézményekbe embereket „elrekeszteni” már nem korszerű. Hanem inkább kis közösségben, félig önálló házakban célravezető elhelyezni, ahol egymást segítik. A pszichés egészség visszaépítésének egy fontos eszköze, hogy maradjanak meg a normális emberi kapcsolatok. Azt gondolom, hogy részben ez lehet az oka az európai kultúra rosszabb eredményeinek, hogy megritkul az érintett körül a levegő. A stigmatizáció miatt ugyanis teljesen más embernek számít, akivel senki sem áll szóba.

CSE: Könyvében az írja, súlyos hiányossága a magyar egészségügyi törvénynek, hogy nem tesz különbséget a nem önkéntes beutalás és a nem önkéntes kezelés között.

KJ: Ha nem önkéntesen utalnak be valakit, az akkor lehet, ha veszélyes másokra vagy magára. De ha másokra veszélyes, ettől még nem kellene, hogy azt a jogát is elveszítse, hogy dönthessen arról, enged-e bizonyos kezeléseket vagy sem. Nálunk ezt a kettőt egynek tekintik. Ha valaki elég veszélyes ahhoz, hogy beutalták, úgy gondolják, nincs belátási képessége, hogy abban döntsön, kapjon-e kezelést vagy sem. Amerikában ezt a különbséget megteszik, erre van egy fontos bírói döntés, és azt gondolom, hogy ez így helyes. Attól, hogy valaki intézménybe került, még nem lenne magától értetődő, hogy azonnal gyógyszeres kezelést kapjon, mert a gyógyszeres kezelés komoly hatást gyakorol az illető gondolkozására. Vagyis erősen intruzív. Azaz akár akarom, akár nem, hatást gyakorol rám.

CSE: Mi a különbség a kényszerítés és az intruzivitás között?

KJ: A kényszer külső hatás, az intruzivitás pedig belső kényszer. A pszichoterápia nem intruzív. Ha én terápiával akarom megváltoztatni egy ember személyiségét, akkor ő dönthet úgy, hogy nem mondja el nekem az élményeit. Tehát nincs olyan nagy veszélye annak, hogy kényszeríteni tudom a kezelésre. De ha beadok neki antipszichotikumot, az intruzív hatás. Mert nem szükséges az ő együttműködése ahhoz, hogy a hatás létrejöjjön. Ha egy kezelés intruzív, akkor ott plusz biztonsági garanciák kellenek, hogy ne történhessen mindez az illető akarata ellenére. Mert radikálisan megváltoztathatja a tudatállapotát. Mivel a pszichotróp gyógyszeres kezelések intruzívak, ezért én úgy gondolom, hogy ezek alkalmazása szigorú feltételekkel lehetséges csak. Tehát sokkal több féket kell itt beépíteni, mint azt hagyományosan gondolják. A pszichoterápiánál jóval intruzívabb a pszichotróp gyógyszer, a gyógyszernél is intruzívabb az ECT, vagyis az elektro- konvulzív terápia.

CSE: …amit a köznyelv elektrosokknak hív.

KJ: És a legintruzívabb a pszichiátriai sebészet, az agyszövet bizonyos részeinek eltávolítása vagy elroncsolása.

CSE: Mi a különbség a lobotómia és a pszichiátriai sebészet között?

KJ: A prefrontális lobotómia a pszichiátriai sebészet egyik formája. Azért pszichiátriai sebészet, mert nincs kimutatható agyi károsodás – különben idegsebészet lenne. A pszichiátriai sebészet megfigyeléseken alapul, melyek azt mutatták: bizonyos műtétek bizonyos tüneteket enyhítenek.

CSE: Mikor szűnt meg a lobotómia?

KJ: Az 1950-es években.

CSE: A sebészi beavatkozás mit jelent?

KJ: Valamit elroncsolnak, amitől a tünetek javulnak. Pszichiátriai sebészet ma is létezik, olyan esetben, ha a beteg beleegyezik. Kényszerrel ma már elfogadhatatlannak tartják. A lobotómia a pszichiátria egyik sötét fejezete, annak ellenére, hogy Nobel-díjat kapott érte Moniz 1949-ben. A lobotómia divatos kezelés volt akkoriban és hihetetlen módon kiterjesztették az indikációját, már neurózisra is, tehát olyan esetekben is, amit ma elképesztőnek tartunk. Ez is mutatja azt, hogyha „divatos valami”, akkor a fékező hatások csökkennek. Ugyanakkor mellékhatásként a beteg elveszíti a személyiségét. Igazából semmi sem fontos már a műtét után. Emiatt van az a konszenzus, hogy ezt kényszerből nem lehet csinálni. Négyéves gyereken is végeztek lobotómiát, homályos diagnózis – „kóborlási tendencia” – alapján. Ez is mutatja, hogy mennyire veszélyes, ha bizonytalan alapokon próbálják ezeket a komoly beavatkozásokat végezni.

CSE: Magyarországon bizonyos esetekben az orvos dönt az ECT és a pszichotróp gyógyszerezés alkalmazásáról.

KJ: Az egészségügyi törvény szerint – ha a beteg cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes – akkor az ő képviseletét ellátó személynek csak az invazív beavatkozásokhoz kell beleegyezését adnia, vagyis ami a bőrön, nyálkahártyán keresztül áthatolva adható. Az intruzívhoz nem, ezt a fogalmat a hazai törvény nem is ismeri. Még az Alkotmánybíróságig is felment egy beadvány, hogy ne lehessen pusztán a kezelőorvos döntése alapján pszichotróp szert adni a nem cselekvőképes betegnek, mert az ilyen gyógyszer, noha nem invazív, intruzív. De az Alkotmánybíróság tagjai úgy ítélték meg, hogy ez a gyakorlat nem veszélyezteti az egyén szabadságát.

CSE: Abban, hogy kapjon-e valaki elektrosokkot, kizárólag az orvos dönt?

KJ: Nem csinálják már „natúr”, csak altatásban, és abba bele kell egyeznie a páciensnek, vagy törvényes képviselőjének, mert az már invazív beavatkozás. Az ECT-hez nem, de ahhoz, hogy injekciót adva elaltassák, ahhoz kell a beleegyezése.

CSE: Ha valaki cselekvőképtelennek van nyilvánítva és a gondnoka beleegyezik az elektrosokkba, de ő mégis tiltakozik, akkor mi történik?

KJ: Akkor Magyarországon ma megkapja. Vannak olyan országok, ahol nem kapná meg.

CSE: Ön hivatkozik Bánki M. Csaba véleményére, aki szerint ezt nem szabadna.

KJ: Mert én is ezt gondolom. Igaz, az ECT kihozhatja a beteget egy súlyos depresszióból. De az is tény, hogy intruzív kezelés. Komoly memóriakárosodást okozhat. És ha elveszik az emlékeimet, akkor belőlem „vesznek el”. Ez egy fontos döntés, ehhez a beteg beleegyezése kéne. És az intruzív beavatkozás ugyanolyan védelmet igényelne, mint az invazív.

CSE: Egy szomatikus betegnek megengedi a törvény, hogy hátrányos döntést hozzon a saját egészségével kapcsolatban.

KJ: Igen, sokkal nagyobb fokú racionalitást várnak egy pszichiátriai betegtől, holott egy szomatikus beteg is viselkedhet irracionálisan. Egy emlőrákos betegnél, aki nem egyezik bele egy életmentő műtétbe, ezt elfogadják. Egy pszichiátriai betegnél sokszor nem fogadják el a kezelés elutasítását.

CSE: Ha nem akarja szedni az antipszichotikumot, azt gondolják, azért nem akarja szedni, mert nincs betegségbelátása, és ez a tény is éppen azt bizonyítja, hogy neki gyógyszert kell adni.

KJ: Pedig az a feltételezés, hogy az intellektust nem befolyásoló pszichiátriai zavarban szenvedők csökkent belátási képességűek, sokszor a stigma eredménye. Ha viszont egy érintettnek megvan a belátási képessége, akkor vissza is utasíthatja a gyógyszert. Egy betegnek adott esetben belátása lehet arra, hogy a gyógyszereket azért nem akarja szedni, mert számára a mellékhatások súlyosabb problémát jelentenek, mint maga az alapbetegség. És ez nyomós érv! Ezek a szerek egy ember tudatát megváltoztatják. Ezt csak az a beteg érzi, aki szedi a gyógyszert. Ez lehet például idegenségélmény, hogy nem érzi magát önmagának, és lehet, hogy ez számára sokkal rosszabb, mint az eredeti tünetei. A környezet persze úgy gondolja, hogy kezelhetőbb így, de neki rosszabb ez. Kérdés, hogy a környezet érdekében történik a kezelés vagy a saját érdekében? A környezet érdekében el lehet őt zárni. De a környezet érdekében már nem lehet őt kezelni.

CSE: Ráadásul a nyálfolyást, parkinsonos remegést – amely hozzájárulhat a stigmatizáltsághoz is – a laikusok a betegség velejárójának tartják, miközben gyógyszer-mellékhatás.

KJ: A hosszú távú antipszichotikus kezelések felében fejlődik ki parkinsonizmus. A négy évnél hosszabb időn keresztül kezelt betegek negyedénél alakulhat ki tardív diszkinézia, amelyben az érintett grimaszol, esetleg a törzsét, a végtagjait mozgatja akaratlanul. Ez a beteget munkaképtelenné teheti. Meg lehet fejfájása, hányingere, elhízhat, cukorbetegség alakulhat ki nála. Az antipszihotikum tartós használata elszürkítheti az érzelmi életet, gátolja a motivációkat. De azt is hozzá kell tenni: a pszichiátriai intézetek nyitottsága, az, hogy a légkör kulturált – ez részben a gyógyszereknek köszönhető. Ma nem olyan a pszichiátriai intézmények hangulata, mint ezelőtt száz évvel a tébolydáké, hogy öt ápoló kell, hogy lefogja a tomboló beteget, mert adnak neki gyógyszert, és megszelídül.

CSE: Könyve függelékében szó van egy 1999-ben és 2000-ben lefolytatott vizsgálatról, melynek ön volt az egyik vezetője.

KJ: Betegjogi képviselőket képeztünk ki Amerikában, akik aztán magyar pszichiátriai osztályokon dolgoztak, én pedig összegeztem a jelentéseiket. Mi például ebben a kísérletben volt pszichiátriai ápoltakat is felkértünk, mivel ők sokkal érzékenyebbek a problémákra, mert maguk is átéltek egyet s mást.

CSE: Beszámoltak olyan esetről, hogy valakitől az ápolók a műfogsorát és a szemüvegét is elvették.

KJ: Azért, hogy megőrizzék. De ez abszurd, a személyiség méltóságát sértő és elfogadhatatlan.

CSE: Volt, ahol meztelenül tartották az ápoltakat, és a betegjogi képviselő közbenjárására kaptak ruhát. Nem hiszem, hogy ilyesmi szomatikus osztályon előfordulhat.

KJ: A szakirodalom sajnos leírja, hogy volt olyan szomatikus kórház Lengyelországban, ahol olyan pizsamanadrágot adtak a betegre, amelyben nem volt gumi, és a beteg kétszer is meggondolta, hogy járkáljon, mert fognia kell a nadrágját…

CSE: A betegjogi képviselők egy idős bácsikát úgy találtak délután négykor, hogy keze-lába ki volt kötve, és ott volt mellette az ebédje kihűlve.

KJ: Ez természetesen elfogadhatatlan. A fizikai korlátozás mindig csak végső eszköz lehet, s meg kell próbálni elkerülni, de a korlátozás alatt a beteget folyamatosan ellenőrizni kell. A fizikai korlátozás mindig komoly veszélyt jelent az emberi méltóságra. Az ilyen helyzetű beteg iránti empátia növelésére Massachusetts-ben egy orvos akkor rendelhet el fizikai korlátozást, ha maga is megélt már – próbaképpen – ilyet.

CSE: Mi lehet az oka, hogy amikor egy másik pszichiáter a bírói szemlén felülbírálhatta volna az eredeti diagnózist, 400 esetből egyetlen egyszer sem volt ellenkező döntés?

KJ: Sajnos ezek formális dolgok. Ez ugyanolyan, mint amikor valaki a kirendelt védőjével rosszabbul jár a pszichiátriai gondnokság kapcsán, mintha saját magát védené, mert az el sem olvassa az esetet. Elvileg jól ki van találva, de gyakorlatilag nem azt a funkciót tölti be, amit be kéne, hogy töltsön.

CSE: A betegjogi képviselők által lefestett kép szerintem számos vonatkozásban hasonlít egy régi kísérletre. 1973-ban egy Rosenhan nevű kutató álbetegeket küldött különböző kórházakba, akik azzal jelentkeztek, hogy hanghallásuk van, egyébként saját élettörténetüket mondták el. Egyetlen tünet, a hanghallás alapján skizofrénnek diagnosztizálták őket.

KJ: Ha valaki rosszul funkcionál vagy szenved, és hallucinál, akkor föl kell venni. A kísérletnek az volt a lényege, mennyi idő alatt jönnek rá, hogy nem pszichiátriai betegek.

CSE: Onnantól kezdve, hogy felvették őket, az álbetegek „normálisan” viselkedtek. Mégis – és a kísérlet jó példa a stigmatizáció mechanizmusára – csak úgy engedték el őket, mint „gyógyult” skizofréneket.

KJ: Erősen vitatott volt e kísérlet, nagyon dühösek voltak erre a szakemberek. Azzal érveltek, hogy egy belgyógyászt is be lehet csapni, ha valaki eperohamot szimulál. De ennek ellenére ez egy fontos vizsgálat volt, mert az derült ki, hogy nem olyan egyszerű valakiről megmondani, tényleg beteg-e vagy sem, és a pszichiátriai intézetek működésébe is adott némi betekintést. Ezért lett híres. De ez az antipszichiátriát közvetlenül követő időszakban volt, azóta viszont az antipszichiátria kritikája beépült a gyakorlatba, úgyhogy a helyzet jobb, mint akkor volt.

CSE: Az álbetegek kifogásolták, hogy az idő eltöltése strukturálatlan. A bentlakásos intézményekben itt és most sem jobb.

KJ: Sajnos a mai pszichiátriában főleg biológiai terápiát, tehát gyógyszert kapnak a betegek, holott a mai pszichiátriának is „három lábon” kellene állnia: biológiai terápia, pszichoterápia és szocioterápia. Ebből ingyenes pszichoterápia és a szocioterápia alig-alig létezik. Ez súlyos probléma, mert ez a „háromlábú zsámoly” így biceg. És ez már átvezet a gyógyszerkérdéshez, hogy mi az, ami finanszírozva van és mi az, ami nincs. A gyógyszerek adása komoly anyagi érdek, a szocioterápia és a pszichoterápia az egy másik terület. És ez utóbbi kettő alulvizsgált, tehát, hogy milyen nem gyógyszeres lehetőségek vannak. Az egészségügyben – úgymond – erre nincs pénz, pedig költséghatékony lenne mindkettő. Csökkentené a kórházi ápolást és a bekerülést is.

CSE: Erre van valamilyen statisztika?

KJ: Ha a beteg támogatott pszichoterápiában részesülne kórházon kívül, vagyis fizetné a TB, akkor esetleg nem kerülne be a kórházba. Egy nap kórházi kezelés – amerikai számítások szerint – kb. tízszer annyiba kerül, mint egy pszichoterápiás óra. Egy heti egyszeri támogatott pszichoterápiás kezelés egy éven keresztül, az még mindig olcsóbb, mint 6 nap kórházi kezelés egy évben!

CSE: A német betegbiztosító például fizeti a pszichoterápiát.

KJ: 20-25 alkalommal. Ha a magyar egészségügy erre a költséghatékonyságra figyelne, akkor biztos, hogy támogatná a pszichoterápiát is, mert tetemes mennyiségű kórházi kezelést válthatna ki. Hosszú távon biztos, hogy olcsóbb lenne.

CSE: A személyiség identitását hogyan befolyásolhatja a diagnózis?

KJ: A diagnózis az identitása része lesz. Onnantól kezdve, hogy valaki kap egy diagnózist, már nem „Jóska” vagy „Péter” lesz, hanem „Jóska, a depressziós”, vagy „Péter, a skizofrén”. És ez minden élményét érvénytelenné teheti. Innentől kezdve a betegség „beszél” belőle, nem ő maga.

CSE: Írt egy cikket a stigmatizációról. Ebben szó van az épelméjűség-izmusról is.

KJ: Angolul, „sanism”, magyar fordítása: „épelméjűség-izmus”. A rasszizmus, a szexizmus mintájára azt jelenti, hogy az épelméjűség egy olyan norma, ahol minden más elfogadhatatlan. Holott, mint láttuk, a pszichiátriai betegségek nem kategoriális, hanem dimenzionális fogalmak. Nem arról van szó, hogy valaki beteg, a másik meg nem, hanem az egyik inkább, a másik meg kevésbé. És ha ezt tudatosítanánk, hogy nem olyan éles a határ köztünk és a beteg között, akkor jobban elfogadnánk a pszichiátriai betegeket, illetve ők kevésbé lennének stigmatizálva, és kevésbé lenne az a bezárulás a társadalom részéről, ami ma van. Perlin, aki „kitalálta” ezt a fogalmat, azt állítja, hogy az „épelméjűség-izmus” az egész társadalomra jellemző, tehát a bíróságokra, az ügyészségekre, a rendőrségre, a jogrendre. Tehát egyfajta összekacsintás van. Például köztudott, hogy a bírói felülvizsgálat milyen felületes, mégis úgy tekintik, mintha valódi ellenőrzés lenne. A stigmatizáció egyben egy olyan ideológia is, amely megmagyarázza, miért alacsonyabbrendű a stigmatizált, és miért veszélyes a társadalomra. A stigmatizáció olyan „kognitív apartheid”, amely a stigmatizált személy másságát alacsonyabbrendűségnek tünteti fel.

CSE: Nekem az volt cikkében a legmegdöbbentőbb, hogy a pszichiátriai betegek a leghátrányosabb helyzetű kisebbség. Még az olyanok is, akik nem antiszemiták, nem homofóbok, nincsenek előítéleteik a romákkal szemben – előítéletesek a pszichiátriai zavarban szenvedőkkel szemben. Mit lehet tenni a stigmatizáció ellen?

KJ: A pszichiátriai betegek stigmatizációjának csökkentése kezdődhet a gondos nyelvhasználattal. Ma már – éppen stigmatizáló hatása miatt – nem elmebetegségről beszélünk, hanem pszichiátriai betegségről. Fontos módszer lehet a tiltakozás is. Következetesen szót kell emelni a médiában gyakran tapasztalható stigmatizáló sztereotípiákkal szemben. Egy, az 1980-as években végzett USA-béli vizsgálat szerint a TV-filmekben ábrázolt pszichiátriai betegek 73%-át erőszakosnak ábrázolták, s az erőszakosok 23%-át gyilkosnak. Ez messze áll a valóságtól. A destigmatizálásban az is segíthet, ha híres emberek kiállnak a nyilvánosság elé. Például egy amerikai pszichiáternő, Kay Radfield Jamison könyvet írt a bipoláris betegségéről. Churchill nyíltan beszélt a depressziójáról, Diana hercegnő a bulímiájáról. Jó lenne, ha nálunk is beszédtéma lehetne, hogy valaki hogyan küzdött meg a betegségével, és hogy ettől még mennyire normálisan funkcionálhat. S nem utolsó sorban segíthet a stigmatizáció elleni harcban a modern evolúciós szemléletű pszichiátria, mely kapcsolatot lát a pszichiátriai betegségekre való hajlam, illetve ezen betegségek enyhébb formái és a kreativitás között.

CSE: Hogyan segíthet az evolúciós szemlélet a destigmatizálásban?

KJ: Bizonyos gének, melyek a bipoláris zavarért felelősek, alkotóművészeknél különösen gyakoriak. Ezeknek a géneknek a gyakorisága ezerszeres, mint kéne legyen akkor, ha ez csak hátrányos lenne. Mert akkor az evolúció „kiszelektálta” volna ezeket a tulajdonságokat. Sok pszichiátriai zavarral kapcsolatban van olyan hipotézis, például a skizofréniáról, hogy spektrumbetegség. Igazából nem arról van szó, hogy van-e egy betegség vagy nincs, hanem, hogy valamilyen tulajdonságból több van-e vagy kevesebb. És ha sok van, akkor azt már betegségnek nevezik. Úgy tűnik, hogy a pszichiátriai betegségekre hajlamosító géneknek kis dózisban vannak bizonyos előnyei, például karizmatikus vezetők, kreatív tudósok, művészek esetében, akik a többséghez képest olykor bizarr dolgokat gondolnak, és tűzön-vízen keresztül ki tudnak állni ezen elvekért.

CSE: Például bizonyos személyiségzavarok (skizoid és skizotip) jóval gyakoribbak nagy filozófusoknál, absztrakt gondolkodóknál.

KJ: Ezért a pszichiátriai betegségekért felelős gének, tulajdonságok nem csak hátrányt jelentenek, hanem – enyhébb formában – az emberi kreativitás forrását is jelentik. A kultúra nagy alkotásai, a civilizáció eredményei részben ilyen gének, s általuk meghatározott tulajdonságok révén jöttek létre. Ha ezt figyelembe vennénk, sokkal kevésbé tartanánk stigmatizálónak a pszichiátriai zavarokat, mint ma.

Kategória: Archívum  |  Rovat: -  |  Típus: Interjú

Vélemény, hozzászólás

Az email címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöljük.

Please type the characters of this captcha image in the input box

A kommenteléshez kérjük gépelje be a fenti képen látottakat! Ellenkező esetben elveszik kommentje.